Dolor Cronico y Linfedema

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Dolor Cronico y Linfedema

Postby patoco » Sun Jun 11, 2006 9:48 am

Dolor Cronico y Linfedema

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Dolor Cronico y Linfedema

El dolor crónico es una posibilidad y una complicación del lymphedema, especialmente en el lymphedema de la pierna

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EVALUACION Y TRATAMIENTO PSIQUIATRICO DEL DOLOR CRONICO

Dr. Mario Seguel Lizama
Profesor Auxiliar de Psiquiatría
Departamento de Psiquiatría

El dolor, al igual que otros fenómenos clínicos, plantea la dificultad de establecer una diferencia tajante entre los factores funcionales y orgánicos. Esta dificultad tiene relacióncon los mecanismos neurofisiológicos de transmisión del dolor, donde el estímulo nociceptivo periférico es transmitido al cerebro y percibido por la persona. Este componente perceptivo es el que introduce enormes diferencias en la experiencia de dolor, especialmente por la asociación con lesión o daño corporal. Por ejemplo, pacientes con dolor agudo raramente o casi nunca requieren evaluación psiquiátrica, excepto quizás aquellos con dolor agudo recurrente, como ocurre en artritis reumatoidea, osteoartrosis, migraña o neuralgia del trigémino. En cambio, en pacientes con dolor crónico, éste se encuentra casi siempre asociado a trastornos psiquiátricos, que explican comprensiblemente la prolongación del cuadro clínico. Los síntomas se exacerban ante situaciones estresantes o eventos devida. En ocasiones, el paciente pierde toda capacidad para enfrentar el dolor, transformándose éste en el fenómeno central de su existencia.

DOLOR CRONICO

La necesidad de evaluar los aspectos psiquiátricos en un pacientese plantea cuando se presentan las siguientes interrogantes sobre el dolor:

a) ¨Es intratable por las características del estímulo nociceptivo?

b) ¨Es secundario a una lesión del SNC?

c) ¨Es el sufrimiento asociado el fenómeno central, como ocurreen la depresión o en el dolor delirante?

d) ¨Es el motivo central de preocupación del paciente, el cual se encuentra asociado a otras incapacidades más limitantes que el dolor?

El médico tratante puede efectuar una evaluación de algunos de estos aspectos, y completarla con un psiquiatra interconsultor. Es necesario preparar al paciente para dicha derivación, explicando que ésta es una norma en todo paciente que cursa con dolores prolongados y evitar así que la evaluación psiquiátrica se interprete como una instancia de verificación sobre la existencia del dolor.

Evaluación clínica

a) Una detallada evaluación del dolor, cuándo y cómo se inició, bajo qué circunstancias se alivia.

b) Comprensión de las características del dolor (tipo y descripción utilizada).

c) Evolución del dolor, respuesta a tratamientos anteriores, duración de las remisiones y qué eventos de vida coinciden con exacerbaciones.

d) Historia psiquiátrica y psicosocial.

e) Examen físico, incluyendo el área de dolor y examen neurológico completo. Efectuar el examen es útil para salvar la dicotomía entre orgánico o funcional y disminuir las defensas del paciente para la evaluación psiquiátrica.

f) Revisión cuidadosa de la historia clínica y documentos que avalan exámenes y procedimientos.

Ayudas para la evaluación del paciente con dolor crónico

a) Evaluación del dolor. Debe recordarse que la evaluación más importante de un paciente con dolor crónico es la entrevista médica. Como lo afirma Cassem, es un mito la existencia de instrumentos que pudieran evaluar la existencia de dolor; sin embargo, mediante algunos instrumentos clínicos es posible objetivar algunos de sus aspectos.

1. Dibujando el dolor. El paciente debe marcar en una silueta del cuerpo (anterior y posterior) la distribución anatómica de su dolor. En el mismo puede marcar con puntos o líneas, otros fenómenos asociados al dolor. El dibujo permite inferir el nivel de percepción de la anatomia del paciente, su nivel de información y algunas características psicológicas de su funcionamiento.

2. Escala analógica visual.

3. Escala categorial.

b) Diagnóstico del trastorno psiquiátrico. La existencia de un trastorno psiquiátrico debe formularse en forma positiva. Para ello existen dos clasificaciones clínicas en uso, el DSM III-R y el CIE-10.

c) Evaluación de personalidad. Pueden utilizarse los criterios clínicos ya señalados (DSM III-R, CIE-10) o algunas pruebas psicológicas como el Test de Rorschach o MMPI, que pueden confirmar la existencia de un trastorno de personalidad y motivaral paciente a aceptar un tratamiento psicoterapeútico

COMORBILIDAD PSIQUIATRICA ASOCIADA

Se han descrito seis condiciones psiquiátricas asociadas a pacientes que sufren de dolor crónico (Tabla 1).

DEPRESION: utilizando los criterios del DSM III-R, se ha encontrado que el 60% de los pacientes evaluados en una unidad de tratamiento para dolor crónico presenta alguna forma de depresión. La depresión mayor se diagnostica en el 25% de los pacientes. La dificultad está en la identificación de los síntomas depresivos, pues estos aparecen negados u ocultos. El interrogatorio debe orientarse cuidadosamente a precisar síntomas vegetativos: insomnio, cambios en el apetito y peso corporal, capacidad para disfrutar de las actividades habituales, disminución del deseo sexual y en general de la calidad de vida. Es importante evaluar también el grado de compromiso de las funciones cognitivas, como concentración, memoria y capacidad de decisión.

ANSIEDAD: los trastornos ansiosos se encuentra en el 30% de los pacientes con dolor crónico. Las dificultades de identificación son similares a las descritas para la depresión; el paciente teme ser sorprendido o descalificado en la autenticidad del dolor. Los trastornos ansiosos que cursan sin un tratamiento adecuado se complican a menudo con abuso y dependencia de sustancias psicoactivas especialmente alcohol y benzodiazepinas.

TRASTORNOS SOMATOMORFOS: comprende un grupo de cuadros clínicos en el cual el dolor corporal y la angustia por la enfermedad física son el fenómeno clínico central. Las quejas somáticas ocurren en ausencia de hallazgos orgánicos o mecanismos fisiopatológicos que expliquen los síntomas. Alcanzan una prevalencia de 5 a 15%.

TRASTORNO FACTICIO CON SINTOMAS FISICOS: el fenómeno esencial es la producción intencional de síntomas físicos, con el propósito de mantener el papel de enfermo. Estos pacientes demandan un alto número de consultas médicas y exámenes de laboratorio, desarrollan adicciones a analgésicos o benzodiazepinas.

SIMULACION: ocurre con el propósito de obtener un fin: dinero, tratamientos, algún privilegio o evitar el trabajo. A diferencia del cuadro anterior, este trastorno se mantiene por la existencia de un incentivo externo, el cual es clave para el diagnóstico.

PSICOSIS: diversas formas de psicosis pueden manifestarse con dolor, entre ellas la esquizofrenia, las psicosis secundarias a trastorno orgánico cerebral y las diferentes formas de demencia. El dolor adquiere el carácter de delirio, con una presentación bizarra en su distribución corporal y en sus cualidades descriptivas. Normalmentre el dolor es parte de una cohorte de síntomas psicóticos y rara vez es el síntoma único.

MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR CRONICO

Una vez establecido el diagnóstico de dolor crónico, el paciente debiera ser tratado por un equipo multidisciplinario con programas de tratamiento para dolor crónico. Tratar pacientes sin un adecuado programa puede demandar altísimos costos para el paciente, las instituciones de salud y una pérdida importante para el país.

Los principios generales del tratamiento se resumen en la Tabla 2.

PSICOFARMACOS: pueden ser útiles para el tratamiento del dolor continuo, del dolor crónico y de los trastornos psiquiátricos asociados. Pueden seleccionarse según dos criterios:

a) Potenciación de efecto analgésico: se utilizan con éxito los antidepresivos en el dolor continuo y crónico. Se desconoce el mecanismo que explica este efecto sobre el dolor, precisándose que es independiente de la acción antidepresiva, no existiendo superioridad de un antidepresivo en relación a otro. El efecto analgésico suele tener una latencia de hasta 6 semanas. Las dosis son las mismas que para el tratamiento antidepresivo y de ser exitoso debieran mantenerse por 3 a 6 meses.

b) Tratamiento de síntomas asociados: se resumen en el Tabla 3.

PSICOTERAPIA: efectuada por un profesional competente puede ser de gran utilidad, en especial en fases iniciales y en asociación con las medidas terapeúticas señaladas.

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA: se ha utilizado exitosamente en el tratamiento de pacientes con dolor crónico y depresión mayor refractaria al tratamiento antidepresivo; el alivio es selectivo sobre los síntomas depresivos y no del dolor

CONCLUSIONES

El paciente con dolor crónico plantea una de las dificultades diagnósticas y terapeúticas más importantes en Medicina e implica un desafío de integración para aunar esfuerzos en aliviar el sufrimiento del paciente, poniendo a prueba sistemáticamente la capacidad de compresión y de ayuda de parte del equipo médico. Ofrece además un escenario en el cual la Psiquiatría de Enlace (Psiquiatría en el contexto del hospital general) puede entregar ayuda al paciente y al equipo médico

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publi ... /3_13.html

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Consideraciones de actualidad sobre el tratamiento del dolor crónico

Introducción

El dolor es un síntoma universalmente asociado al concepto de enfermedad y constituye un motivo de sufrimiento para miles de personas alrededor del mundo. Las pérdidas económicas, representadas en horas no laboradas y en gastos enormes en los costos del tratamiento, se suman a la notoria disminución en la calidad de vida de las personas afectadas para hacer de él una experiencia invariablemente desagradable.

Desde los mismos inicios de la medicina, el control del dolor ha sido siempre uno de los aspectos que más ha preocupado a los médicos y por ello pueden verse cada vez con más frecuencia departamentos especializados para su manejo en los centros de atención hospitalaria.

Los recientes avances en el conocimiento de la forma como sucede este fenómeno, han permitido el desarrollo de nuevos medicamentos y estrategias para que el control del dolor pueda efectuarse de manera eficaz y segura, sin que el mismo tratamiento sea causa de molestias o efectos secundarios perjudiciales.

¿Cómo se produce el dolor?

En conjunto, el dolor es una experiencia única que cada persona percibe de manera diferente, puesto que en su desarrollo no solamente participa la transmisión de impulsos eléctricos desde un tejido lesionado, sino también la manera como cada persona interpreta esas señales de acuerdo a su predisposición genética, ambiente cultural y creencias personales.

En condiciones normales, las sensaciones dolorosas se inician cuando un tejido es sometido a un estímulo potencialmente lesivo, como las altas temperaturas, la compresión o la acción de alguna sustancia química. Estos estímulos son detectados por pequeñas estructuras denominadas nociceptores, presentes en grandes cantidades en los tejidos más sensibles, como la piel. Al ser estimulados, estos microsensores transmiten señales que viajan a través de los nervios periféricos hasta la médula espinal, desde donde son conducidos a diferentes partes del cerebro, encargadas de procesar e interpretar las señales que reciben para, a su vez, coordinar las respuestas

¿Qué otros aspectos pueden influir para que se produzca dolor?

La organización de la transmisión del dolor, en apariencia sencilla, se complica notablemente si se tiene en cuenta que sobre cada una de las estaciones actúan otros factores que modulan la respuesta al dolor, ya sea disminuyendo su percepción o en algunos casos aumentándola. Basta citar como ejemplo la forma como los nociceptores se sensibilizan por la acción de sustancias liberadas por los tejidos lesionados y de esa manera responden a estímulos que habitualmente no deberían ser dolorosos. Este es el caso de la piel irritada por una quemadura solar, la cual transmitirá al cerebro sensaciones de dolor provocadas por el más mínimo roce. También cuentan los mecanismos psicológicos y culturales que modifican la percepción de los estímulos. Son conocidos los casos del soldado herido en batalla, quien no percibe el dolor en el fragor de la lucha pero puede sentirlo luego de terminada la misma.

¿Cómo se clasifica el dolor?

Existen diferentes clasificaciones para el dolor dependiendo de distintos parámetros tales como la duración del mismo, su lugar de origen o el grado de severidad. Leve intenso o moderado, son deficiones subjetivas que califican la intensidad del dolor, mientras que existen en el ambiente médico, términos específicos que pueden hacer referencia a un cierto tipo de dolor, basados en la localización del mismo. Por ejemplo, cefalea es un vocablo utilizado para definir un dolor confinado a la región de la cabeza, mientras que artralgia, se refiere a un dolor localizado en una articulación. según la duración del episodio doloroso, los médicos pueden clasificarlos como crónicos o agudos. Como agudo definimos aquél dolor que se presenta como consecuencia normal de la lesión de un órgano o tejido y cuya duración puede variar en el tiempo pero está relacionada con el proceso de recuperación o cicatrización de las lesiones o el que haya cesado el estímulo que lo causa. El dolor crónico por el contrario, es aquel que se perpetoa más allá del tiempo estimado para la recuperación del tejido afectado

¿Por qué ocurre el dolor crónico?

El dolor crónico puede atribuirse de manera general a dos grandes factores: la no resolución de la lesión o lesiones que lo causan o a una vía de producción alterna, debida a otros mecanismos de transmisión, evento frecuente en muchas enfermedades crónicas, en las que ocurren estímulos percibidos como dolorosos como resultado de lesiones en los nervios periféricos debido a una variedad de circunstancias adversas.

El tipo de dolor mencionado se denomina neuropático, y puede no depender de ningún estímulo y presentarse como un dolor constante o de aparición espontánea . Es la variedad de dolor que acompaña a muchas enfermedades como la diabetes, el cáncer y las enfermedades inmunológicas entre otras. También puede ser consecuencia de lesiones por trauma, quemaduras, infecciones o compresión del nervio.

Por ser producido por vías diferentes, el dolor neuropático debe ser manejado de una manera distinta a los demás tipos de dolor, los cuales pueden ser definidos como respuestas normales a agresiones sufridas por un determinado tejido. Los fármacos empleados por el médico para el manejo del dolor neuropático pueden ser diferentes a los analgésicos utilizados en otros casos como trauma y cirugía. Incluso en algunas oportunidades pueden recomendarse productos formulados para otros efectos en diferentes enfermedades, como lo demuestra el uso de medicamentos que controlan las convulsiones y antidepresivos en pacientes con este tipo de dolor.

¿ Todos los dolores de un paciente con cáncer son dolores neuropáticos?

La denominación de cáncer agrupa una serie de trastornos caracterizados por la invasión de tejidos sanos por parte de células malignas. Por ese mecanismo puede producirse dolor a través de diferentes vías. Por ejemplo, un tumor puede comprimir los nervios de la región afectada y generar sensaciones dolorosas. Puede también destruir tejidos y desencadenar las respuestas normales del dolor agudo, que podrán volverse crónicas si la destrucción persiste. Finalmente, pueden generarse impulsos por las vías de dolor neuropático antes descritas.

Por estas razones, el tratamiento del dolor en el paciente con cáncer es un aspecto fundamental y no debe minimizarse ni evitarse por factores como el temor a la "adicción" a los fármacos empleados. En la actualidad, el médico dispone de una cantidad suficiente de medicamentos que deben proporcionar alivio con una muy baja cantidad de efectos secundarios.

¿Cómo se hace el tratamiento del dolor crónico?

Desde el punto de vista farmacológico, el manejo del dolor crónico se basa en los mismos compuestos utilizados para el dolor agudo, con la adición de los medicamentos empleados en casos de dolor neuropático. La gran cantidad de medicamentos para combatir el dolor pone de presente el hecho de que, hasta el momento, no existe uno sólo capaz de remediar efectivamente el síntoma en la totalidad de las personas. Por este motivo, existen diferentes alternativas utilizadas en la actualidad.

El primer grupo de medicamentos incluye el acetaminofén y los antiinflamatorios, llamados no esteroideos o AINES, sustancias que han demostrado su eficacia para controlar el dolor, pero que desafortunadamente pueden presentar efectos secundarios desagradables, si se usan por tiempo prolongado o en dosis altas, particularmente de tipo digestivo (ulceras y sangrado) sobre todo en los ancianos.

Un paso importante para eliminar este inconveniente, ha sido la reciente aparición en el mercado de un nuevo grupo de antinflamatorios, conocidos en el lenguaje médico como inhibidores selectivos de COX-2 y popularmente como "superaspirinas", aunque no tienen relación directa con la aspirina, los cuales selectivamente actuan sobre los procesos dolorosos o inflamatorios, sin afectar las funciones digestivas, urinarias o de la coagulación, como sucede con sus antecesores. Rofecoxib y celecoxib son dos de los medicamentos pertenecientes a este grupo que han sido lanzados al mercado recientemente.

Este logro fue posible gracias al descubrimiento de que los antiinflamatorios tradicionales ejercen su acción sobre una familia de enzimas llamadas ciclooxigenasas (COX), que participan en la formación de sustancias involucradas en la transmisión del dolor. Algunas de ellas, además, son de vital importancia para otras funciones dentro del organismo, motivo por el cual, al ser bloqueadas generan los efectos secundarios característicos. Investigaciones posteriores demostraron que las COX responsables de los procesos dolorosos eran diferentes a estas últimas y fueron denominadas COX-2.

Fue entonces cuando los científicos encaminaron sus investigaciones hacia el desarrollo de medicamentos que inactivaran únicamente las COX-2, sin alterar el resto de ciclooxigenasas, denominadas COX-1. Un primer paso en el desarrollo de selectividad fue la fabricación de compuestos no selectivos pero con mayor afinidad para COX-2, y por ende con menor frecuencia de efectos secundarios como es el caso de meloxicam. Posteriormente fueron desarrollados celecoxib y rocecoxib, los cuales únicamente actúan sobre COX-2.

Un segundo grupo, integrado por medicamentos directa o indirectamente derivados del opio y por ende denominados opiáceos, es también utilizado con frecuencia. Este grupo de sustancias tiene la ventaja de combatir el dolor en varios sitios anat-micos, desde los tejidos donde este se origina, hasta las células que lo transmiten en el sistema nervioso central. Además, se encuentran disponibles en varias formas de presentación por lo que pueden ser administrados en diversas circunstancias. Sin embargo, también son responsables de algunos efectos secundarios importantes que pueden limitar su uso.

Entre los opiáceos el más conocido es la morfina, fármaco a partir del cual de han derivado muchos otros medicamentos que pueden ser sintetizados en el laboratorio. Cuando se descubri- que estos compuestos actuaban sobre el dolor al estimular un receptor denominado m o receptor de morfina, se desarrollaron nuevas sustancias como tramadol y buprenorfina, que selectivamente estimulan el receptor sin actuar sobre otros sistemas, presentando así menores tasas de efectos respiratorios, gastrointestinales o urinarios.

Han sido desarrollados nuevos medicamentos además para combatir dolores específicos como puede ser el de la migraña o jaqueca. Sumatriptán, uno de los nuevos compuestos, actúa al combatir directamente los mecanismos vasculares que generan esta modalidad de dolor por lo que es específico para el mencionado tipo de trastorno y puede estar contraindicado en hipertensos o pacientes con enfermedad cardíaca.

El uso de medicamentos antidepresivos ha sido otil en el manejo de ciertas presentaciones de dolor crónico. El mecanismo por el cual dichos compuestos son efectivos en estas situaciones no se conoce aún con claridad pero se cree que está relacionado con el bloqueo de algunas de las sustancias que participan en la transmisión de impulsos dolorosos.

De manera similar actúan los medicamentos empleados para el tratamiento de las convulsiones y hoy en día utilizados con creciente frecuencia para el manejo del dolor. Entre los nuevos anticonvulsivantes, gabapentín es uno de los más empleados con fines analgésicos por su utilidad en dolor agudo, crónico y neuropático.

Las formas de presentación de los medicamentos analgésicos también han sufrido una evolución notoria y es así como hoy en día pueden encontrarse fármacos para ser utilizados en forma de cremas, tabletas, inyecciones, gotas o bien para ser inhalados. De esta manera se puede controlar el dolor en diversas situaciones, sin depender de una hospitalización para poder suministrar un tratamiento rápido y efectivo.

¿Qué más debe hacerse para tratar el dolor crónico?

El dolor es considerado como una reacción normal que protege a quien lo padece de sufrir lesiones nuevas o agravar aquellas que ya padece. No obstante, cuando se prolonga por lapsos más allá de los necesarios para cumplir con esta función y se mantiene a pesar de que hayan desaparecido los motivos que lo justifican, como ocurre en el dolor crónico, el síntoma pasa a convertirse en una grave dolencia que puede por sí misma ser motivo de incapacidad o deterioro de la calidad de vida.

Además de los medicamentos analgésicos, el médico debe recurrir a otra serie de estrategias, bien sea con el objeto de que el paciente mejore la sintomatología o para que aprenda a convivir con ella y disminuir las limitaciones que la misma pueda generar (tabla 2). Para ello, en muchas ocasiones es necesario integrar un equipo de trabajo multidisciplinario para tratar ayudar al paciente con otro tipo de actividades terapéuticas.

¿Quiénes más deben participar en el manejo del dolor crónico?

Los psicólogos cumplen un papel importante en estos casos ya que pueden intervenir con el objeto de inducir cambios comportamentales y mejorar grado de educación del paciente en relación al dolor. Entre las fórmulas utilizadas para este prop-sito se cuentan las técnicas de relajación, la hipnosis y las terapias comportamentales. Estudios recientes han demostrado, por ejemplo, que el escuchar mosica en las salas de recuperación de cirugía reduce la intensidad del dolor post operatorio y disminuye la posibilidad de que este pueda convertirse en crónico.

La terapia ocupacional es importante para que el paciente regrese lo más pronto posible a su actividad laboral habitual, ya sea superando el dolor o aprendiendo a convivir con él. Este tipo de intervención se complementa con las terapias físicas y el ejercicio, medidas que contribuyen a relajar y fortalecer nuevamente los órganos afectados por una experiencia dolorosa de larga duración.

Cuando la intensidad y duración del dolor ha sido tal que se han comprometido las relaciones interpersonales y el carácter de los miembros de la familia, se recomienda la terapia familiar como una manera de evitar o manejar posibles sentimientos de culpa y llamar la atención de los miembros de la familia sobre las nuevas responsabilidades y papeles que implican este tipo de situaciones.

Los grupos de apoyo surgen entonces como una valiosa ayuda para el paciente pues se trata de congragaciones de personas que comparten un problema común por lo cual están facultados para dar consejo y entender la situación por la que pasa la persona afectada.

¿Qué otras alternativas tiene el médico?

Desde el punto de vista médico, el tratamiento del dolor crónico
incluye manejos como los bloqueos nerviosos con el uso de anestesia, procedimientos quirorgicos en ciertos casos seleccionados y administración de medicamentos directamente al sistema nervioso.

Técnicas novedosas han dado también resultados favorables. Tal es el caso de la estimulación medular, que consiste en la implantación de electrodos, tanto en la médula como en nervios periféricos, con el fin de modular la transmisión de los impulsos nerviosos mediante corrientes eléctricas controladas.

La acupuntura se ha convertido actualmente en una terapia alternativa con aplicaciones prácticas aceptadas en el manejo del dolor, siendo especialmente otil en casos de dolor lumbar crónico.

Finalmente, vale la pena resaltar que los enfoques modernos del manejo del dolor se basan en la administración temprana y continua de la terapia analgésica, sea farmacológica o no farmacológica, siempre que se considere necesaria, con el fin de prevenir la aparición de este molesto síntoma y no esperar a implantarla hasta cuando este se presente.

http://www.saludhoy.com/htm/terc/articulo/dolcron2.html

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DOLOR CRONICO

Estudiar el dolor implica atender de forma integral a sus aspectos físicos y psicológicos. Ambos han sido plasmados por las distintas culturas en expresiones linguísticas que les permitiesen comunicar una vivencia tan íntima. Así, la variedad de términos con que a los griegos podían definir las sensaciones dolorosas apoya la importancia que daban a esta faceta de sus vidas. Entre ellos unos se refieren al dolor físico de distinto origen o cualidad (Algos, Odyne, Lipe) y otros al dolor de sentido espiritual y de origen psicológico (Achos, Ponos, Kedos). De esta forma los griegos diferenciaban ambos conceptos aunque con el paso del tiempo existe un paso de significados concretos a significados abstractos y genéricos. Los romanos van a fusionar en un significante (dolor, dolus) los significados de dolor físico y psíquico por tener ambos el mismo sentido de aflicción o sentimiento desagradable.

Breuer y Freud en su publicación "Estudios sobre la histeria" (1895) (22) reconocen el sufrimiento del dolor como un modo de expresión del malestar psicológico. Engel cree que el dolor crónico provee un camino aceptable a los individuos para poder afrontar sus propias agresiones, y aporta un grupo de pacientes con tendencia al dolor quienes buscan el dolor como una forma de autocastigo (23).

Es aceptado que en el dolor convergen factores físicos y psicológicos. La vivencia que tienen distintas personas ante un mismo estímulo nociceptivo es diferente, depende de un umbral que a su vez está precisado por la constitución (nocirreceptores, sistema nervioso...) y por complejos determinantes psicológicos (24). Puede existir dolor sin causa nociceptiva aparente en cuya génesis se impliquen fundamentalmente mecanismos psicológicos. De otro lado, un dolor importante o mantenido puede ser causa de otros trastornos psicológicos importantes. Este doble enfoque del dolor es reconocido en la definición que propone la Internacional Association for the Study of Pain (IAPS):

"El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión real o potencial de los tejidos, o descrita en términos de tal daño (25).
De esta definición se pueden desprender las siguientes características:

· El dolor es un síntoma y a diferencia de los signos nos aporta una información subjetiva según lo relate el sujeto.

· El dolor no puede ser estimulado ex novo por un esfuerzo de la imaginación del propio paciente. Por tanto, no existe el dolor imaginado. El dolor siempre es real y en él incluimos el concepto de dolor psicógeno.

· No existe necesariamente una correlación cuantitativa entre la intensidad de la experiencia emocional dolorosa y la cantidad de lesión hística que supuestamente la provoca.

· Hay asociación entre los elementos de la experiencia sensorial y un estado afectivo aversivo.

· Considera parte intrínseca de la experiencia de dolor la atribución de significado a hechos sensoriales desagradables.

Existen múltiples clasificaciones del dolor atendiendo a distintos aspectos (cualidad, connotaciones específicas, etc.). Etiopatogénicamente podemos categorizar el dolor según sea de origen central, de origen periférico por estimulación de nociceptores o por un mecanísmo psicológico, el dolor psicógeno.

El dolor central, que es sinónimo de dolor por desaferentización y de dolor neuropático. Es un dolor ardiente, vivamente sensible caracterizado por un comienzo retardado tras la lesión inicial, con exacerbaciones paroxísticas espontáneas, distribución no anatómica, zonas desencadenantes y un cambio en el umbral sensorial, por ejemplo, anestesia, alodinia, hiperalgesia o hiperestesia.

El dolor nociceptivo es producido por la estimulación de las fibras sensoriales Ad o C, por estimulación de los receptores periféricos del dolor ante estímulos mecánicos, térmicos o químicos. La estimulación de estas fibras puede producir un dolor repentino pero usualmente es autolimitado y de corta duración.

Dolor psicógeno. Las situaciones emocionales pueden producir dolor, un dolor que hace sufrir tanto como el de una herida por arma blanca. Es igualmente cierto que la gravedad del dolor resultante de una herida o un tumor puede aumentar o disminuir en función de la aprensión del paciente. Se produce en sujetos personalmente predispuestos con reacciones exageradas a mínimos estímulos o en aquellos en los que se produce somatización frecuente de conflictos intrapsíquicos o relacionales. Esto último se conoce como fenómeno de magnificación del dolor (26).

DEFINICION DEL DOLOR CRONICO

Se define al dolor crónico como aquel dolor persistente o intermitente que dura más de seis meses sin que responda a las medidas convencionales de tratamiento. El dolor crónico va siempre acompañado de alteraciones psíquicas concomitantes.

Aparentemente no cumple ninguna función definida, sino que es parte de la enfermedad o la enfermedad misma, globalmente considerada. Genera sentimientos de impotencia, desesperación y/o absurdidad. Provoca modificaciones en el estilo de vida de la persona que lo padece (reducción en el nivel de actividad, cambio en los patrones de sueño, modificaciones laborales) y cambios en el ambiente familiar (p. ej. relaciones basadas en la asistencia y cuidados).

Al dolor crónico se añaden como factores determinantes la tensión emocional, la constricción vascular, las alteraciones viscerales y la posible liberación de sustancias intermediarias como mantenedoras de la situación dolorosa.

El dolor de larga duración es difícil de valorar debido sobre todo a las limitaciones de nuestro esquema de dolor. La mayor parte de lo que aprendemos sobre el dolor en la facultad de medicina está basado en el concepto del dolor agudo. El paciente con dolor agudo gime, se retuerce, pide ayuda y presenta todo el aspecto de sentir una gran angustia. Quien está cerca de alguien con dolor agudo siente la necesidad de urgente de ayudar. Cuando el dolor persiste durante días y semanas, el individuo se adapta a él, a menudo sin darse cuenta de que se esta adaptando. Esta adaptación significa que el dolor se convierte en soportable, sin que parezca cambiar en intensidad. Como sucede esto es algo que no se conoce bien. El paciente aprende a acomodarse al dolor, de modo que puede aparecer en público sin hacer que los que le rodean se sientan incómodos. Esto hace que el médico dude de la veracidad del paciente como informador y el enfermo se encuentra entonces obligado a demostrar que siente dolor. Este esfuerzo va a determinar una conducta encaminada a reflejar la presencia de nocicepción que se denomina conducta de dolor, sien (lo labor del psiquiatra el intentar distinguir entre las conductas de dolor normales y las patológicas.

El dolor crónico puede plantear una serie de problemas específicos que según Melzzack y Wall van más allá de los aspectos clínicos. El concepto de cronicidad deriva en la necesidad de cambios adaptativos que intentan paliar las incapacidades e invalideces, o que se corresponden a problemas concurrentes, y que pueden convertirse en factores etiológicos o mantenedores del cuadro de dolor crónico.

Desde el punto de vista del análisis psicológico el dolor crónico constituye un cuadro complejo, definido por la presencia de un conjunto de problemas específicos entre los que encontrarían según (Sternbach, Bonica, Melzack y Wall, 1988):

· Dificultad para describir y discriminar los elementos del cuadro clínico. La información de que dispone y que proporciona el paciente es confusa y ambigua.

· Deterioro de las habilidades de comunicación e inadecuadas pautas de relación interpersonal o habilidades sociales. En la interacción social, predominan los repertorios comunicativos relacionados con el dolor.

· Reducción en el nivel de actividad física y consiguientemente en el nivel de actividad funcional. Existen deficientes repertorios de habilidades en diversas esferas adaptativas, por falta de aplicación.

· Percepción del fracaso de los recursos terapéuticos tanto profesionales como controlados por el paciente y escasa confianza de que pueda encontrar un remedio eficaz.

· Abuso y posible dependencia de los narcóticos y psicofármacos.

· Alteraciones del humor y estados de ánimo con tendencia a la depresión.

· Trastornos del sueño y deficiente calidad reparadora del mismo.

· Abandono del trabajo y los consiguientes problemas de contacto y de relación social, además de económicos.

· Modificaciones en el ambiente familiar, con relaciones familiares basadas en la asistencia y los cuidados del paciente.

MODELOS PSICOBIOLOGICOS MULTIDIMENSIONALES DEL DOLOR

La relación entre la percepción del dolor y los impulsos aferentes del nervio de los nociceptores está controlada por el SNC. El umbral, la intensidad, la calidad, el curso en el tiempo y la localización del dolor percibido están determinados por los mecanismos del SNC, de los cuales el input nociceptivo es solo un factor. El dolor es una percepción del SNC y aunque existe alguna relación entre la sensación primaria y la percepción secundaria esta no es de ninguna manera lineal o directa. No se puede afirmar que cuanto mayor sea la cantidad de tejido lesionado mayor es el efecto psicológico. Intervendrán otros factores tanto fisiológicos como psicológicos. Este modo de dolor recurre a la psicología de la percepción, l apsicofarmacología de los circuitos cerebrales del dolor y la conducta del sistema límbico como moneda corriente de los planteamientos psiquiatricos del paciente con dolor (27).

La necesidad de integrar todos los fenómenos implicados en la percepción del dolor llevó a proponer a distintos autores modelos que en un principio fueron lineales, pero quedaron desechados por modelos más complejos, los modelos multidimensionales.

TEORIA DEL CONTROL DE LA COMPUERTA (Melzack y Wall 1968) (28)

Es un modelo de base neurofisiológica de modulación nociceptiva que se ampliará sin que pierda vigor con el descubrimiento de los opiáceos endógenos.

Según ella, tres son los elementos fundamentales que interactuan en la elaboración de la experiencia álgica, y cada uno de ellos tiene un sustento neuroanatómico determinado.

Elemento sensorial-discriminativo

Va a estar constituido por la información de la cualidad, intensidad y localización del dolor que es el resultado de la transmisión nociceptiva por los sistemas espinales de conducción rápida (fibras d tipo A, láminas I y V del asta medular dorsal, vía espinotalámica anterior, terminando en áreas talámicas y sensoriales somáticas).

Elemento motivacional-afectivo

Tienen su sustrato anatómico en las vías de transmisión lenta del dolor (fibras tipo C, neuronas de las láminas II y III, vía espinotalámica anterior terminando en los núcleos intralaminares del tálamo). Su misión es categorizar el dolor como desagradable creando un estado afectivo y de excitación, estimulando las reacciones de urgencia, defensa y rechazo destinados a liberar a la persona del estímulo doloroso.

Elemento cognitivo-evaluador

Con base funcional en la corteza cerebral, modularía la percepción álgica con la participación de procesos atencionales, de aprendizaje, de memoria de sucesos anteriores y contextos socioculturales.

MODELO DE LOESER (1980) (29)

Según la formulación de este autor se podrían diferenciar cuatro niveles que se sucederían según una jerarquía cronobiológica. Estos niveles serían: nocicepción, dolor, sufrimiento y conductas de dolor.

Nocicepción
Sería un termino neurofisiológico que se refiere a los mecanismos neurológicos mediante los cuales se detecta un estímulo lesivo (mecánico, térmico o químico).

Dolor
Según Loeser (1980) es la experiencia sensorial provocada por la percepción de la nocicepción.

Sufrimiento
Quedaría definido como aquella respuesta afectiva negativa, generada en los centros nerviosos superiores por el dolor y otras situaciones desagradables.
Conducta de dolor
Así se denomina a todo tipo de conducta generada por el individuo, habitualmente considerada indicativa de nocicepción, que comprende el habla, la mímica, la búsqueda de atención y asistencia médica, el consumo de fármacos y la inactividad entre otros

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PERCEPCION Y EXPRESION
DEL DOLOR CRONICO

PROPIOS DEL SUJETO

Predisposición congénita. Se mueve entre los polos de la indiferencia congénita al dolor y la disminución congénita del umbral doloroso y va influir en la percepción dolorosa de los estímulos dolorosos siendo en un caso nula y en otro excesiva.

Personalidad del sujeto. En el caso del dolor agudo la influencia los factores de personalidad es prácticamente nula. Sin embargo, la relación entre la personalidad y dolor crónico ha sido puesto de manifiesto en múltiples ocasiones. la personalidad del paciente es un determinante importante en la captación, en cuanto a la intensidad y calidad del dolor, y en la expresión de la situación dolorosa pudiendo afectar a la comunicación (lenguaje, mímica del dolor y respuestas motoras).

Los enfermos con rasgos obsesivos presentan un alto grado de exigencia y minuciosidad que llegan a poner a prueba la paciencia del personal sanitario. Los pacientes con rasgos histéricos tienden a exagerar los síntomas, no tolerando el dolor y volviéndose más manejadores y exigentes, con una forma de expresión exagerada rayando a veces en la simulación. Los sujetos que tienen una personalidad marcadamente hipocondriaca manifiestan sistemáticamente dolor ante la más mínima señal disfuncional que detectan. Bond ha constatado que los pacientes con rasgos ciclotímicos presentan aumento de los niveles de dolor durante la fase depresiva y por el contrario hay una ligera disminución de las conductas dolorosas durante la fase eufórica.

Una personalidad pasiva, con baja autoestima, adoptará ante el dolor crónico una postura dependiente y con frecuencia presentará unos umbrales álgicos y una tolerancia al dolor bajos.

Conductas de aceptación se pueden observar tanto en individuos que buscan una ganancia secundaria o el placer implícito (masoquistas) como aquellos que confieren al dolor un carácter místico-religioso.

Los sujetos que tienen fuertes motivaciones, con una alta tolerancia a las situaciones de frustración o con experiencias previas favorables adoptaran una postura combativa y los umbrales doloroso están más elevados.

Por otra parte la influencia del dolor crónico sobre los aspectos psicológicos del sujeto así como a todas las facetas de su vida parece suficiente motivo como plantear el estudio de las modificaciones en la personalidad y conducta del sujeto. Sternbach (1973), confirma a través del test multifásico de personalidad de Minnesota (MMPI), que pacientes con procesos dolorosos crónicos dan valores más altos en las escalas de hipocondría (Hs), depresión (D) e histeria (Hy).

Emotividad

La afectividad propia del sujeto así como el estado afectivo propio del momento es un elemento de gran relevancia en la génesis y mantenimiento de la sensación dolorosa.

Atención-distraibilidad

La atención es considerada como un proceso en el que las señales aferentes recogidas desde las distintas modalidades sensoriales son combinadas para formar una representación abstracta. Así la atención puede acentuar o disminuir la experiencia de dolor en función que la barrera atencional se mantenga más o menos constante.

LIGADOS AL MEDIO AMBIENTE

Factores culturales y sociales

Los estudios transculturales sobre el dolor crónico (Zborowski, Zola Wolfe y Langley) parecen coincidir en que los patrones de conducta, las creencias y valores de grupo afectan el comportamiento individual frente al dolor, en especial en lo que a las formas de expresión y comunicación se refieren, así como al modo de entender el dolor. Así mientras que en ]a mayor parte de Occidente el dolor es considerado como algo que afecta de manera importante al desarrollo normal de la persona, en muchas culturas orientales se considera al dolor como algo inherente al ser humano, con lo que hay que convivir diariamente del mejor modo posible.

Para Chapman el ambiente social juega un papel importante tanto en el control como en la cronificación del dolor (30). El ofrecimiento de pautas coml-ortamentales ante el dolor que pueden ser aprendidas y de refuerzos o castigos sociales determinan o modulan la experiencia del dolor.

El papel de la religión en la concepción del dolor está íntimamente relacionado con el factor cultural. En las culturas religiosas que confieren al dolor crónico, en principio carente de significado, un comportamiento finalista, los individuos ensalzan la transcendencia de su vivencia soportando mejor el dolor.

Factores educativos

La forma de vivencia del dolor dentro del núcleo familiar se incorpora al proceso de socialización del niño y conforma las respuestas futuras de este que pueden ser más o menos estereotipadas.

PSICOPATOLOGIA Y DOLOR CRONICO

Desde el punto de vista clínico psiquiátrico el dolor crónico presenta una doble importancia. Por un lado el paciente con dolor crónico esta sometido a una mayor incidencia de trastornos psiquiatricos (31,32). Por otro, el dolor crónico puede ser la expresión sintomática de un cuadro psiquiátrico específico; el dolor psicógeno.

Del 60 al 100% de los pacientes con dolor crónico presentan síntomas de un trastorno depresivo. De ellos el 25% presentan criterios para ser diagnosticados de depresión mayor y la mayoría de los restantes son cuadros secundarios al dolor en sí mismo (24). Desde otra perspectiva Merkey señala que el dolor crónico es un síntoma destacado para el 50% de los depresivos. Para Stembach, el dolor crónico y la depresión comparten muchas características similares. El enfermo con dolor crónico modifica los conceptos sobre sí mismo, presenta cambios de humor repentinos, está menos activo y más encamado.

Existe una importante interrelación entre la experiencia de dolor crónico y la ansiedad, hasta el punto que algunos autores indican que el aumento de la ansiedad manteniendo constante la intensidad de dolor hace calificar de insoportable su dolor, provocando un aumento de la ingesta de medicación analgésica. Aproximadamente en el 30% de los pacientes con dolor crónico se cumplen criterios DSM III-R para diagnosticar un cuadro de ansiedad, generalmente ansiedad generalizada o pánico. De otro lado hay que tener en cuenta que la preocupación ante un proceso doloroso es en cierto grado normal. Algunos pacientes con dolor crónico niegan cualquier tipo de preocupación, miedo o nerviosismo. La negación patológica de un sentimiento de ansiedad puede esconder un trastorno psicótico, hipocondriaco, por conversión, facticio o un trastorno de la personalidad (24).

El dolor psicógeno aparece en distintos cuadros clínicos a través de diferentes mecanismos. Puede ser un síntoma secundario, una disfunción fisiológica inducida por estímulos ambientales emocionalmente significativos o ser un síntoma neurótico de conversión. Como expresión de un trastorno psicofisiológico puede implicar a muchos órganos entre los que serían más comunes las cefaleas a tensión, la migraña vascular, algunos casos de fibrositis, el colon espástico y el dolor lumbar (26).

El dolor crónico puede tener también un origen neurótico. En el dolor conversivo se utiliza la memoria de un dolor inducido físicamente para representar una idea que es experimentada como si se tratase de una realidad. Este proceso incluye no solo la percepción del dolor sino también las reacciones psicológicas que lo acompañan. El dolor de conversión se desarrolla cuando el paciente es incapaz de resolver una situación vital frustrante. Le permite la expresión de un deseo prohibido bajo una forma reconocible para el paciente y a la vez le impone un sufrimiento por tal deseo. El paciente puede así salir de una situación vital perturbadora y adopta un nuevo modo de relación, el de enfermo, que esta perfectamente delimitado por la sociedad.

La CIE 10 diferencia el trastorno de dolor somatomorfo persistente como entidad nosológica en la que etipatogénicamente los factores psicológicos no deberían estar necesariamente involucrados, diferenciándolo de este modo de los cuadros psicofisiológicos y conversivos. Para su diagnóstico incluye como criterios la queja predominante de la persistencia de un dolor intenso y penoso, sin que se demuestre causa orgánica o fisiopatológica que lo pueda explicar, o si existe el deterioro resultante es desproporcionado con lo que cabría esperar (34).

Los trastornos psicóticos y las demencias pueden presentarse con síntomas de dolor. El dolor será de naturaleza delirante a menudo con una distribución y calidad extravagantes. Raramente el dolor será el único síntoma y también es raro que sea síntoma de presentación.

Otras dos situaciones que desde el planteamiento clínico psiquiátrico nos podemos plantear es si el proceso doloroso esta dominado por la producción intencionada o fingimiento de síntomas álgicos, bien con un fin determinado (simulación) o sin un propósito claro aparte de la necesidad intrapsíquica para mantener el rol de enfermo (trastorno facticio). En ambos casos una vez descartado un proceso orgánico causal habrá que recurrir a una historia clínica psiquiátrica exhaustiva intentando descubrir conductas similares en el pasado.

De otro lado, tanto los pacientes conversivos como los psicóticos pueden presentar dolor crónico patológico la diferenciación es difícil; los pacientes esquizofrénicos suelen negar el dolor o su importancia. Esto es causa de un número extremadamente grande de perforaciones ulcerosas, rupturas apendiculares, etc. Una exploración física y psicopatológica completa, teniendo presente que ante una idea fija delirante o hipocondriaca el sujeto no esta dispuesto a que se le elimine la molestia, nos permitirá realizar un diagnostico diferencial evitando el riesgo vital añadido.

ACTITUD TERAPEUTICA DEL PACIENTE CON DOLOR

Es aceptado que el tratamiento del paciente con dolor crónico ha de ser multidisciplinario y debe abarcar tanto el tratamiento sintomático como el causal y el de los factores mantenedores. Como en cualquier proceso que se extiende en el tiempo hay que prestar especial atención al proceso de rehabilitación que permita al sujeto reintegrarse a una actividad lo más normalizada posible (35,36).
El tratamiento analgésico como tratamiento sintomático y de entrada debe estudiarse de forma individualizada. Según la naturaleza del proceso, las cualidades físicas y psicológicas de cada individuo se realizara un tipo de terapia. Sin embargo, en todos los casos este tratamiento debe tener una cobertura suficiente, indicarse en función del tiempo previsible de mantenimiento y en el caso de analgesia química, prevenir dependencias. Entre los distintos tratamientos analgésicos disponibles utilizados hoy en día junto con los tratamientos con analgésicos no opioides y los opioides, cabe citar la utilización de anestésicos locales, las técnicas con fármacos neurolíticos, los bloqueos analgésicos locorregionales y los bloqueos simpáticos, la utilización de medicación coanalgésica (antidepresivos, ansiolíticos, carbamacepina, corticoides...), la neuroestimulación analgésica, las técnicas quirúrgicas y por último un conjunto de técnicas de aplicación más específica en el dolor crónico como son la acupuntura, la iontoforesis, la fisioterapia y la relajación.

Como en todos los problemas crónicos una parte importante de la estrategia terapéutica ha de dirigirse a los factores mantenedores que quedan configurados por el dilatado tiempo de evolución. El grupo más importante de tales factores corresponde a los hábitos aprendidos, potencialmente desadaptativos, en relación con el dolor y a los ajustes que el paciente haya tenido que hacer en su estilo de vida. La actitud rehabilitadora por tanto estará encaminada por un lado a aumentar la actividad física hasta un nivel normal de acuerdo con la edad y sexo del paciente o sus limitaciones, normalizando su quehacer hasta establecer unas condiciones de vida satisfactorias para él y para sus familiares y por otro a modificar las relaciones familiares para que el paciente tenga menor necesidad para basarse en el dolor como medio de control e interacción social. Y por último evitar la dependencia de los médicos y hospitales procurando reducir las quejas de dolor tanto verbales como conductales.

En esta actitud terapéutico-rehabilitadora, el abordaje psicoterapéutico del paciente juega un papel estratégico fundamental. Las técnicas que se pueden aplicar vendrán determinadas en cada caso por las características que presente el dolor, por las circunstancias psicosociales del paciente y por la idoneidad o no de su uso durante el proceso diagnóstico y terapéutico.

Las técnicas de reducción de ansiedad están indicadas en aquellos pacientes en los que la ansiedad, la sobrecarga de actividad, la contracción muscular o el miedo son elementos significativos. Los procedimientos más utilizados son los métodos de relajación (relajación progresiva de Jacobson y entrenamiento autógeno de Schulz) y la desensibilización sistemática.

Entre las técnicas cognitivas utilizadas en el manejo del paciente con dolor crónico están la reestructuración cognitiva, las técnicas de coping y las técnicas de resolución de problemas. Estos procedimientos constituyen una parte importante en el manejo del dolor, aunque no deben utilizarse aisladamente sino acompañando a otro tipo de técnicas psicológicas para realzar el efecto de ambas.
La utilización del biofeedback se ha propuesto en el dolor crónico con el fin de romper el ciclo dolor-tensión-dolor, evitando así las respuestas anticipatorias de ansiedad y cambiar la conceptualización del paciente sobre su dolor, creándole la sensación de que este es controlable. Aunque los resultados obtenidos no son muy alentadores la experiencia de su uso en el dolor crónico no es demasiado extensa todavía.

Los procedimientos operantes aplicados al dolor crónico (introducidos por Fordyce) persiguen un triple objetivo: 1.) Reducir o eliminar, si se puede las conductas de dolor. 2.) Incrementar los niveles de actividad y las respuestas adecuadas en el tratamiento del dolor. 3.) modificar las contingencias sociales de las conductas del dolor, incrementando las adecuadas y eliminando las inadecuadas.

La psicoterapia psicodinámica, cuando se utiliza en unión de otros métodos de tratamiento puede producir un beneficio significativo, sobre todo si descubre revelaciones interpersonales que contribuyen a la conducta de dolor. El formato más utilizado es el de la psicoterapia breve, con 10 a 20 sesiones máximo una o dos veces a la semana o incluso con una frecuencia menor.

La terapia familiar y la terapia grupal están indicadas cuando los problemas familiares o sociales son determinantes de buena parte del problema de dolor crónico o las exigencias y comportamientos del paciente han desestructurado su dinámica familiar y/o relaciones sociales.

Finalmente se debe aclarar que el fin último de cualquier programa terapéutico es la rehabilitación del paciente, cuando todos los métodos fallan hay que enseñarle a vivir con su dolor. No es fácil y ahí entra en juego la capacidad, habilidad y paciencia del médico para conseguirlo.

http://www.sepsiquiatria.org/sepsiquiat ... l/a7n7.htm
patoco
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