Consideraciones psicosociales del linfedema

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Consideraciones psicosociales del linfedema

Postby patoco » Sun Jun 11, 2006 1:13 pm

Consideraciones psicosociales del linfedema

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Consideraciones psicosociales del linfedema

Existen varios problemas psicosociales y de adaptación que los pacientes de cáncer y los sobrevivientes con linfedema tienen que afrontar. Debido a que el linfedema causa desfiguración y en algunas ocasiones es doloroso y debilitante, puede crear problemas con respecto a varios aspectos de funcionamiento, por ejemplo, psicológicos, físicos y sexuales. Sin embargo, hasta hace relativamente poco no se dirigía la atención adecuada a su impacto psicosocial. Varios artículos han indicado que las mujeres que desarrollan linfedema después de un tratamiento para cáncer del seno encuentran mayores dificultades en cada uno de estos aspectos que las mujeres que no desarrollan la enfermedad después de dicho tratamiento.[19-21] Además, debido a que los tratamientos para el linfedema de las extremidades superiores pueden resultar incómodos , arduos y tomar mucho tiempo, la presencia de dificultades psicológicas puede interferir significativamente con la eficacia del tratamiento. El dolor de las extremidades superiores de las mujeres que han padecido cáncer del seno puede tener un diagnóstico diferencial extremadamente complejo. Un informe ha destacado el impacto sumamente negativo del dolor en la calidad de vida y la capacidad de resistencia de pacientes con linfedema en las extremidades superiores.[22]

Otro estudio enfatizó los factores relacionados con la aflicción psicológica dentro de un grupo de pacientes que desarrolló linfedema de las extremidades superiores después de recibir tratamiento para el cáncer del seno. Entre los factores que influyen en la falta de adaptación se encuentran un apoyo social precario, el uso de un comportamiento dado a la reclusión y evasivo para hacer frente al problema (algunas mujeres buscan evitar situaciones sociales en las que el linfedema se convierta en un recordatorio permanente de su experiencia con el cáncer) y la presencia de dolor de cualquier intensidad.[19] Las mujeres con linfedema podrían beneficiarse de asesoría en grupo e individual que provea información específica acerca de medidas de prevención, instrucción sobre la función de la dieta y el ejercicio, consejos sobre la selección de ropas cómodas y de buen gusto, y apoyo emocional

http://www.nci.nih.gov/espanol/pdq/cuid ... onal/page2

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ENFERMEDAD CRONICA:PROBLEMAS DE REHABILITACION Y ADAPTACION.DOLOR CRONICO

Autor:P.L.Moreno Flores
Coordinador: J.L. Rubio, Valladolid

En los países desarrollados, los grandes avances médicos y técnicos y el incremento del nivel socioeconómico y cultural de la población han hecho posible el control en incidencia y prevalencia de las enfermedades agudas, lo que unido al progresivo envejecimiento de la población con un aumento en la esperanza de vida y una mayor prevalencia de los factores de riesgo determinan que los trastornos crónicos ocupen un lugar primordial en importancia social y sanitaria (1).

Algunos autores señalan que en la actualidad el 50% de la población padece algún trastorno crónico que requiere atención del sistema sanitario. Estos pueden variar en un amplio espectro desde los relativamente benignos como la pérdida de agudeza visual o la halitosis hasta enfermedades graves como enfermedades cardiovasculares, cáncer, SIDA o diabetes. La etiología de estas enfermedades está sometida a una gran variedad de factores hereditarios y ambientales (como hábitos, gérmenes, contaminación, factores estresantes, accidentabilidad, etc.). Además la mayoría de las enfermedades agudas se pueden cronificar al no curarse ni matar (2).

El estudio psiquiátrico de la enfermedad crónica tiene un doble interés; de un lado la repercusión psicológica desde el primer momento del enfermar hasta la rehabilitación y completa integración del paciente una vez que ha concluido adecuadamente un proceso adaptativo a su nueva realidad; de otro la aparición con gran frecuencia de trastornos psiquiátricos en estos pacientes ya sea de forma reactiva o sintomática. Genéricamente se puede considerar que entre un 20 a un 50% de los pacientes crónicos presentan problemas psiquiátricos.

En este capítulo consideraremos de forma global al enfermo crónico resaltando desde un punto de vista humano y médico los aspectos psicológicos y de adaptación que presentan estos pacientes, así como las posibilidades de intervención psiquiátrica en distintos momentos del proceso de adaptación y rehabilitación.

CONCEPTO DE ENFERMEDAD CRONICA

Hasta la década de los 60 en la que se consideraron desde un punto de vista integrado y holista las experiencias de enfermedad de los pacientes, en lo que Engel denominó modelo biopsicosocial (1977) (3), muchos fueron los esfuerzos para intentar definir que es la enfermedad. Tres son las significaciones originarias que los pueblos más diversos han dado a la afección morbosa y que han sido adoptados por prácticamente todas las culturas sucesivas: daño o mal (nosos, morbus), deficiencia o flaqueza (astenia, infirmitas) y sufrimiento (pathos, pasio, dolentia).

Desde el punto de vista de los términos de salud y enfermedad, debemos considerar implícitos un criterio objetivo y otro subjetivo. Si consideramos al cuerpo como un objeto perceptible y aplicamos un criterio objetivo para definir si esta sano o enfermo deberemos de valorar al sujeto desde puntos de vista morfológico y fisiológico. El criterio subjetivo se refiere al sentimiento que el hombre tiene de su propia vida, de la conducta que adopta y de su rendimiento vital. Así la salud queda definida como un sentimiento de bienestar difuso y genérico y la enfermedad como un sentimiento de malestar físico psíquico o moral (4). Atendiendo tan sólo a este criterio sería difícil definir como enfermo a un sujeto que se siente bien y en cuyo organismo hay una lesión tumoral, un déficit hormonal una infección por el virus del SIDA.

Teniendo en cuenta estas consideraciones podemos afirmar que la salud perfecta es un estado límite al que se aproximan los estados reales de la vida humana, y lo que habitualmente llamamos buena salud es en realidad un estado de salud relativa. Esta relatividad puede depender de un leve desplazamiento de la vida del sujeto hacia el estado de enfermedad, o bien puede ser debida al punto de vista en el que haya querido situarse el entrevistador, que hará posible que un mismo sujeto sea considerado como sano o enfermo, o incluso de la resistencia y capacidad adaptativa del individuo a mantener el equilibrio elástico y la seguridad con que transcurre su vida una vez alterado su organismo por una causa externa o interna (4).

Desde un punto de vista nosotáxico, al plantearnos el clasificar la enfermedad de acuerdo a su curso temporal en enfermedades agudas y enfermedades crónicas (Letamendi: breves ­efímeras y agudas­ y largas ­crónicas y perpétuas­) nos encontramos con la dificultad añadida de la relatividad de los conceptos de salud y enfermedad.

La clasificación de las enfermedades en agudas y crónicas procede de la medicina hipocrática. Aunque ha permanecido vigente durante toda la historia de la medicina occidental, no se le concedió valor noxotáxico suficiente hasta que Sydenham definió sus criterios diferenciales. Para este autor, el esfuerzo de la naturaleza por alcanzar la curación en las enfermedades agudas es mayor que en las crónicas. Esto es por tres causas: la índole miasmática de la materia morbígena, su localización en sangre y la mayor vitalidad natural del que hace y padece la enfermedad. Como en ellas el curso es más rápido, se hace más evidente la causa "nosográfica" y su implicación en los síntomas patognomónicos. Estas son imprevisibles y azarosas, y según Sydenham tienen a Dios como autor. En las enfermedades crónicas la materia morbígena es de índole más humoral, la localización del proceso no suele ser hemática y la vitalidad natural del sujeto que la padece es escasa, motivos estos por lo que el esfuerzo de la naturaleza es menor y la especificidad sintomática también sería menor. Las enfermedades crónicas serían dependientes del género de vida de quien las hace y las padece teniendo su autor en el propio enfermo (4).

Los criterios clínico, etiológico y topográfico descritos por Sydenham no son suficientes para distinguir la enfermedad aguda y crónica y para su actual diferenciación se ha recurrido a un criterio temporal y sobre todo biográfico, definiéndose de este modo:

· Enfermedad aguda: aquella enfermedad que el sujeto siente como un paréntesis en su vida habitual y no la ha incorporado con carácter más o menos definitivo a sus hábitos biográficos.

· Enfermedad crónica: trastornos orgánicos o funcionales que obligan a una modificación del modo de vida del paciente, y que han persistido o es probable que persistan durante largo tiempo.

Esta definición contempla tanto los aspectos médicos como los sociales y nos permite inferir con cierta facilidad los psicológicos y adaptativos que intervienen en estos procesos. De este modo se pueden definir las características diferenciales de las enfermedades crónicas como las siguientes (5):

­ Son permanentes e irreversibles, cursando con alteraciones residuales.

­ Son multicausales y se deben afrontar desde una perspectiva multicausal.

­ Requieren del entrenamiento específico del paciente y de su familia para asegurar su cuidado y de la colaboración de ambos con el equipo de salud.

­ Precisan largos periodos de cuidados y tratamiento para su control y para paliar los efectos de la enfermedad.

­ Conllevan sentimientos de pérdida como componente específico y predominante en cualquier tipo de enfermedad crónica.

Son muchas las clasificaciones propuestas para las enfermedades crónicas.

Atendiendo a los aspectos predominantes en cada una de ellas podemos agruparlas según propone Kiely (1985):

­ Enfermedades que provocan un intenso sentimiento de perdida o amenaza física.
· Enfermedades de mal pronóstico: oncológicas, SIDA, etc.

· Enfermedades que provocan gran dependencia: renales, neurológicas, etc.

­ Enfermedades que causan gran de dolor o mutilación.

· Enfermedades que cursan con dolor crónico: artritis reumatoide, etc.

· Enfermedades que determinan perdidas en la imagen corporal: amputaciones, colostomia, etc.

­ Enfermedades que obligan para su evolución favorable a modificaciones en el estilo de vida.

· Enfermedades cardiovasculares: Hipertensión arterial, cardiopatías, etc.

· Enfermedades metabólicas diabetes mellitus, obesidad, etc.

· Enfermedades respiratorias: asma, etc.

EL HOMBRE EN LA ENFERMEDAD CRONICA

Cuando un paciente es diagnosticado o padece una enfermedad crónica se van a ver afectados aspectos físicos, psicológicos, familiares, laborales y sociales. Esta afectación será desigual dependiendo de la naturaleza del trastorno y de la gravedad de este, pero también de los aspectos biográficos del sujeto, de su personalidad y de los recursos psicológicos de los que disponga.

De forma general en estos trastornos existe una fase inicial crítica en la que al igual que en las enfermedades agudas, los pacientes sufren importantes alteraciones en sus actividades cotidianas. Posteriormente el curso del trastomo crónico implica, en mayor o menor medida, cambios en la actividad física, laboral y social de los pacientes. Además estos pacientes deberán adaptarse a las nuevas condiciones en que se van a ver implicados por un trastorno que puede durar toda la vida y asumir psicológicamente el rol de paciente crónico

FASE AGUDA O CRITICA DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS

El diagnóstico de una enfermedad crónica produce un impacto en la esfera psicológica de la persona y una serie de reacciones que se han descrito de la siguiente forma:

· Fase inicial de rechazo o negación. En un primer momento el descubrimiento de la enfermedad y su característica de incurable es difícil de asimilar y conduce a negar o minimizar síntomas, el diagnóstico y la propia enfermedad, haciendo planes para el futuro no acudiendo a los controles médicos o incluso incumpliendo las prescripciones médicas. Esta fase dura unos días después de confirmado el diagnóstico y es tanto más intensa cuanto más inesperado sea la notificación de la enfermedad. Se trata de un mecanismo de defensa útil en los primeros momentos, que sirve de amortiguador ante el impacto de la realidad.

· Cuando el paciente no puede seguir manteniendo la negación la sustituye por sentimientos de ira, rabia y resentimiento. Se muestra difícil intolerante quejumbroso y exigente. Esta conducta hostil aleja, a veces, a la familia y a quienes le asisten, aumentando su frustración y, por tanto, su agresividad. El paciente necesita comprensión, paciencia y que no se responda a su irritación con agresividad o aislándole, sino que seamos capaces de ponernos en su lugar y ayudarle a exteriorizar su rencor, proyectado a menudo sobre el personal sanitario.

· La posterior racionalización o evidencia de la sintomatología lleva a una situación de búsqueda de apoyo emocional en el equipo sanitario, en los amigos o en la familia para hacer frente a la realidad que poco a poco va aceptando.

· Con el tiempo entra en un estado que podríamos definir de depresión reactiva en el cual existen lamentos por las pérdidas sufridas y por aquellas futuras a las que habrá de enfrentarse. Es una fase que puede entrañar grandes dificultades para el personal sanitario y para la familia, pudiendo agravarse con aparición de ideas y comportamientos suicicas.

· En la mayoría de los casos el paciente supera esta cuarta fase y entra en un periodo de dependencia que le conduce a multiplicar el número de visitas y a consultar por problemas nimios.

Obviamente no puede determinarse la duración de cada una de las fases descritas, ya que en ella influirán gran número de factores de distinta índole que provocarán estancamientos, retrocesos e incluso abandonos del tratamiento, con independencia del momento evolutivo y del nivel de educación. Por otra parte, existe una gran variabilidad interindividual, sin que todas las fases sean de obligada presentación ni secuenciales. Un paciente puede regresar a una fase anterior o saltarse etapas, llegando por ejemplo a la situación depresiva rápidamente. En general estas fases se van superponiendo manteniendo un continuo dinamismo.

PROBLEMAS ASOCIADOS A LA CRONICIDAD

Problemas físicos

En las enfermedades crónicas se pueden presentar dos tipos de problemas físicos independientemente de la naturaleza del proceso; por una parte los derivados del propio trastorno y por otra los que aparecen como consecuencia de los tratamientos médicos mantenidos. Los problemas físicos que son consecuencia directa del propio trastorno varían desde trastornos escasamente limitantes hasta aquellos que prácticamente son invalidantes. La disnea de muchas enfermedades cardiacas, las limitaciones motoras de los minusválidos físicos y de muchos procesos neurológicos, los cambios metabólicos de la diabetes, las algias producidas por gran número de enfermedades crónicas, etc., suponen importantes problemas para el mantenimiento del ritmo de vida habitual que estos pacientes tenían antes de enfermar. En muchas ocasiones pueden ocurrir deterioros cognitivos (lenguaje, memoria, aprendizaje) como los derivados de los accidentes cerebrovasculares, de los tumores cerebrales y de los procesos psicóticos entre otros, con lo que la capacidad de relación se verá estrechamente limitada. Estas consecuencias de los trastornos crónicos imponen, en muchos casos, importantes restricciones en la vida de los individuos (2).

Los tratamientos médicos de las enfermedades crónicas pueden implicar importantes limitaciones, e incluso ser causa de problemas físicos de gravedad para la integridad del enfermo crónico que los tiene que cumplir. Así muchos pacientes crónicos psiquiátricos reciben medicaciones con efectos colaterales sedantes. Los neurolépticos en los pacientes psicóticos además de los efectos extrapiramidales, aumento de peso y efectos anticolinérgicos someten al riesgo de padecer las temidas discinésias tardías. Los tratamientos citostáticos y radioterápicos en enfermos oncológicos provocan importantes intolerancias digestivas con náuseas y vómitos, caída de cabello y cuadro de deterioro general. Los pacientes diabéticos se ven sometidos a restricciones dietéticas al igual que muchos otros pacientes con trastornos metabólicos. Los programas de rehabilitación para pacientes con incapacidades físicas o que sufren procesos degenerativos articulares en ocasiones son dolorosos o incómodos, etc. Por todo ello el paciente puede relacionar el tratamiento con una mayor pérdida en su calidad de vida y reaccionar incumpliendo el tratamiento prescrito. Es más, uno de los principales problemas que plantean las enfermedades crónicas es la adherencia o cumplimiento del tratamiento (2). En muchos estudios se ha puesto en evidencia que sobre un 50% de los pacientes crónicos presentan una inadecuada adherencia a su tratamiento y se demuestra que esta mejora con la puesta en marcha e integración del paciente dentro de protocolos y programas educativos específicos

Problemas laborables

Muchas enfermedades crónicas van a obligar al paciente a una adecuación en su situación laboral que pueden consistir desde variaciones en el ritmo u horarios de trabajo, hasta la condición de incapacitación laboral. Las respuestas adaptativas del sujeto a esta nueva situación laboral van a condicionar en gran medida su adaptación general a la realidad de enfermo crónico y van a depender de su grado de capacitación, de los recursos físicos y cognitivos de los que disponga, del apoyo social y de la edad del paciente (más fácil cuanto más joven). En otro sentido algunos estudios han puesto de manifiesto que determinados pacientes crónicos (cardiópatas u oncológicos) pueden ser discriminados tras su reincorporación laboral (6), siendo este problema claramente evidente en enfermedades cronicas de transmisión como pueden ser la hepatitis B o el SIDA.

Problemas familiares y sociales

En el área familiar los problemas más relevantes están vinculados a la pérdida del rol del paciente y la consiguiente alteración de la homeostasis familiar anterior. Los miembros de la familia deben asumir cambios en las responsabilidades, la separación del entorno familiar durante el ingreso, las variaciones en las rutinas familiares y los problemas de comunicación que surgen dentro del entorno familiar.

Los problemas sociales dependerán de la pérdida de relaciones y lazos afectivos. Los más significativos son el cambio de status (motivado por los cambios o pérdida de empleo o nivel económico), el aislamiento social, cambios en la utilización del tiempo libre y modificaciones en la calidad o cantidad de interacciones sociales (5).

PERSONALIDAD Y RESPUESTA A LA ENFERMEDAD CRONICA

Los estudios de personalidad en este tipo de pacientes presentan una larga tradición, siendo muchos los que intentan relacionarlos. La personalidad del paciente crónico se puede estudiar desde una triple perspectiva; por un lado cómo es la respuesta a la enfermedad crónica según los rasgos de personalidad propios de cada paciente; por otro cuál es el papel que puede ocupar entre los factores de riesgo y por último el estudio de trastornos de personalidad específicos para cada patología crónica.

De forma general el diagnóstico de cualquier enfermedad crónica va a desencadenar unas respuestas psicológicas comunes, que no dependen directamente ni del tipo de proceso ni de la personalidad previa del paciente, pero sí de la gravedad de la naturaleza de éste. Así, es frecuente como hemos dicho que tras el diagnóstico de enfermedad crónica el paciente sienta miedo y quiera negar su enfermedad, y que más tarde aparezcan la ira y la depresión. Estas emociones pueden ser beneficiosas y motivar conductas adaptativas en el individuo. Por el contrario si persisten a lo largo del tiempo, o adoptan una gravedad excesiva, pueden oscurecer el pronóstico del enfermo. Atendiendo a los rasgos más importantes de la personalidad del paciente estas emociones entran dentro de la respuesta psicológica del paciente y van a quedar parcialmente moduladas por ellos condicionando a continuación de la respuesta comportamental determinada (7).

Según Kahana y Bibring (8), los pacientes dependientes y sobreexigentes reaccionan en un principio con miedo a la inutilidad o a ser abandonado. Van adoptar respuestas emocionales claramente regresivas deseando ser alimentados y cuidados como si fuesen niños pequeños. Y de esta forma de reaccionar psicológicamente se desprenden conductas exigentes y a la vez dependientes, con frecuentes críticas de falta de atención y de cuidados adecuados.

Para pacientes con rasgos obsesivos de personalidad, excesivamente ordenados y controlados, la enfermedad supone una amenaza de pérdida de control sobre impulsos indeseados (como puede ser la agresión), y por tanto las actitudes que van a tomar estarán encaminadas a conocer la enfermedad con una exageración de sus rasgos obsesivos, tendiendo a ser más ordenado y limpio que de costumbre, valorando la eficacia, la moderación económica y permaneciendo fiel a la rutina.

Cuando el paciente es un sujeto dramático y emocionalmente implicado, el miedo tendrá como objeto el daño corporal y la pérdida de atractivo o de capacidad. Recurriendo a una visión psicoanalítica podemos aseverar que se esfuerza en una relación intensa e idealizada con las personas que presentan figuras paternales. Las reacciones de este tipo de paciente frente al personal médico serán calurosas, vehementes y muy personales. Si el médico muestra en su presencia interés por otro paciente, puede sentirse celoso. Seguramente se esforzará en ganarse la atención y admiración de quienes le rodean, incluso minimizando o negando problemas de salud anteriores.

Los pacientes autosuficientes y con gran capacidad de sufrimiento prolongado se van a esforzar por obtener cariño, cuidados y aprobación mediante el autosacrificio y la autoaceptación.

En los sujetos con excesivos sentimientos de culpa, la capacidad de autopunición puede ser tal que llegue a obtener satisfacción e incluso placer con el dolor. Por todo ello no es de extrañar que estos sujetos rechacen o incumplan el tratamiento y la rehabilitación, adoptando posturas de sufrimiento y sumisión.

Los enfermos crónicos en los que dominan los rasgos paranoides de personalidad, que son recelosos y querulantes, van a sentir miedo a ser situados en una posición vulnerable en la que puedan perjudicarle o dañarle. Utilizará la proyección de sus impulsos negativos en los demás. Estos pacientes van a sospechar de los tratamientos, del personal, del resto de pacientes y de sus familias, llegando a acusar a los demás de su enfermedad. Se va a mostrar excesivamente vigilante y sensitivo frente a las críticas y recomendaciones.

Cuando son los rasgos narcisistas los que predominan en el paciente crónico siendo orgulloso, arrogante y considerándose a si mismo poderoso y muy importante, la enfermedad supone una amenaza para su autoimagen de perfección, y la situación de vulnerabilidad va a desencadenar un estado de ansiedad. El sujeto se va a mostrar petulante, grandilocuente y competitivo. Solo acepta ser cuidado por los profesionales sanitarios con mayor autoridad. En la relación con el médico va a buscar signos de debilidad llegando a enfrentársele, cuestionando conocimientos y tratamientos.

Son muchos los estudios que intentan relacionar a determinados rasgos de personalidad y pautas de comportamiento con factores de riesgo de padecer determinadas enfermedades. Así Marty llego a trazar un perfil tópico del paciente psicosomático, Roseman y Friedman definieron el patrón de conducta tipo A cuando estudiaron la personalidad de los pacientes con problemas coronarios y otros autores describieron un patrón C para los enfermos oncológicos.

Finalmente señalar que son escasos y contradictorios en sus resultados los estudios dirigidos a valorar de forma específica los trastornos de personalidad en los pacientes médicos por la escasa fiabilidad de estos diagnósticos en este tipo de paciente.

DINAMICA DE LA READAPTACION

La readaptación deberá entenderse como la integración de un individuo que es participe de una nueva realidad dentro de la sociedad, ejerciendo sus posibilidades de forma que le permitan el máximo desarrollo psicológico, personal y social.

La readaptación de un enfermo crónico esta directamente relacionada con las capacidades energéticas y funcionales que le quedan, con su edad, con su nivel educativo y fundamentalmente con su personalidad y con la fuerza de las motivaciones afectivas para superar sus déficit (9). Así, un diabético que consigue un adecuado control de su enfermedad con un medicamento oral apenas tendrá dificultades para reintegrarse con normalidad a SU actividad; ese mismo paciente con frecuentes crisis hipoglucémicas y múltiples ingresos hospitalarios quizás deba plantearse un cambio laboral.

En distintos estudios se ha demostrado que la incapacidad funcional es tanto mayor cuanto más elevadas sean la ansiedad, la depresión, la apatía y la dependencia (10). Se considera que la depresión y la reacción de luto deben de respetarse en un primer momento. Este mecanismo de defensa tiene un pronóstico bastante favorable, y será mejor en un enfermo moderadamente ansioso haciéndose más desfavorable cuanto más elevado sea el nivel o mayor gravedad presente el estado depresivo. El mantenimiento de la negación como mecanismo de defensa, refleja un pronóstico más adverso en cuanto al progreso y a la adaptación ulteriores (l l).

La edad de aparición de la enfermedad tiene importancia según sea el momento de presentación (por ejemplo si es congénita o adquirida, si es en la infancia, en la edad adulta o en la vejez) (9,12). Las personas que padecen agenesias congénitas se han formado con su déficit construyendo su esquema corporal de forma distinta a un sujeto sin esta alteración intrauterina, el cual si sufre una amputación se afligirá por la dificultad de igualar la visión de su cuerpo con la representación de su imagen corporal.

Por otro lado la edad es un factor determinante del modo de respuesta a la enfermedad y determinante la readaptación (12). Así, entre los trastornos engendrados por la enfermedad en los individuos afectos durante su infancia están los de la imagen de su cuerpo y el conjunto de relaciones afectivas, sociales y profesionales. Desde el punto de vista psicológico, la aparición de una enfermedad crónica en uno de los periodos fecundos de la vida agrava el déficit. Las enfermedades aparecidas relativamente tarde en la vida de un adulto adaptado son amortiguadas por el éxito profesional y personal que actúa como sostén de la frustración. En el anciano la capacidad adaptativa ante la enfenfrmedad queda limita en mayor grado que en los adultos más jóvenes por ser sus recursos físicos y los apoyos afectivos y sociales en la mayoría de los casos menores. La pérdida crea sentimientos de resignación, colabora a poner en evidencia la necesidad de dependencia y de este modo dificulta la rehabilitación integral del paciente (13).

La forma de instauración, según sea brusca o lentamente progresiva, puede influir el proceso readaptativo. En los casos de ceguera de aparición brusca, la pérdida de la visión va seguida de un periodo de shock con signos de despersonalización y de pasividad. Aparece después un estado depresivo seguido por una fase de reorganización, cuyas particularidades dependen de la personalidad previa. Estas fases son menos evidentes si la ceguera se instaura progresivamente. Cuando aparece lentamente (artrosis, esclerosis, arteritis), el déficit se desliza en la personalidad, dejándose moldear por ella. La evolución progresiva permite la actuación de mecanismos de defensa. Por el contrario, el accidente brusco determina una solución de continuidad entre pasado y un futuro en la vida del individuo (9).

El progreso de la readaptación también esta en relación con el umbral de tolerancia a la frustración del sujeto y de la idea que se hace el paciente de sus posibilidades. Es más eficaz en aquellos cuya tolerancia es elevada, soportan el fracaso y aceptan empezar de nuevo. Las motivaciones para hacer un esfuerzo son más intensas si se cree capaz de superar las dificultades y estima que el fin justifica sus esfuerzos, es decir se esforzará más logrando un progreso mayor si espera triunfar. Por tanto la confianza en sí mismo y la energía son factores de buen pronóstico.

Otro factor a tener en cuenta en la perspectiva de triunfo o de fracaso de la readaptación, es la situación de refugio que puede encontrar el sujeto en la enfermedad, pudiendo evadirse de esta forma de la realidad. Entre los beneficios secundarios de la enfermedad no hay que olvidar las ventajas inmediatas de paro laboral, la huida de las dificultades profesionales, la protección de las tensiones y obligaciones familiares y sociales, las satisfacciones regresivas que encuentra el paciente de los cuidados y atenciones que se le prodigan y el que se convierta en un vehículo para hacer desaparecer situaciones que podrían causar decepción. En esta situación, aparentemente cómoda, el enfermo ve en la cronicidad una solución aceptable para sus problemas afectivos y puede que no encuentre motivos para querer abandonarla (9).

La familia va a suponer un pilar esencial en la readaptación del paciente. El medio familiar suele ser el entorno habitual de vida del paciente y la separación de él muchas veces constituye un factor agravante del defecto. Por eso es interesante para la readaptación del paciente crear una atmósfera familiar apropiada y preservarla limitando los ingresos a los casos indispensables. Una familia que acepta la enfermedad en un ambiente acogedor y anima al paciente sin infantilizarlo, puede conseguir un importante apoyo para su rehabilitación. Por el contrario cuando se cuestionan los tratamientos y el pronóstico, con frecuentes críticas, la influencia que se ejerce sobre el proceso de readaptación del enfermo es desfavorable.

En los pacientes que requieren el ingreso en centros específicos, de media o larga estancia (hospitales para minusválidos físicos, centros de rehabilitación), se pueden plantear problemas ante la resistencia del paciente a los cambios. En los sujetos que conviven con su familia se evidencia una situación de crisis psicológica ante el ingreso en dicho hospital; en los internos, esta crisis se produce según se aproxima la fecha de la salida, aumentando la ansiedad del enfermo ante la inseguridad que siente.

El papel protector de los grupos de enfermos es indiscutible. El encuentro del paciente con otras personas con las que pueda identificarse tiene efectos beneficiosos. Los grupos de enfermos están unidos por un interés común, pero se encuentran marginados con respecto a los individuos sanos. Se puede ayudar a un enfermo que tiene dificultad para aceptar un déficit físico o una enfermedad crónica irreversible poniéndole en contacto con otro individuo que haya realizado una buena adaptación al mismo problema, basándonos en que para algunas personas será más fácil imitar soluciones que encontrarlas por sí mismas.

Otro de los aspectos fundamentales y de los que depende en gran medida el éxito en el proceso de readaptación es la reincorporación laboral. La contratación y recalificación de pacientes epilépticos, cardiópatas, minusválidos motores cerebrales o minusválidos ortopédicos se va a ver limitada tanto por el déficit en si como por el rechazo que todavía sienten algunos sectores sociales. Es entendible que un cardiópata no pueda trabajar en una empresa de transporte de mudanzas y que a un insuficiente renal crónico se le limite el ingreso en la marina mercante, pero a la hora de su recalificación laboral el reconocimiento de la experiencia previa, de la competencia técnica, de su sociabilidad, deben pesar tanto como el tipo de déficit.

Cuando la reincorporación laboral se ve tan limitada, o los gastos derivados de la enfermedad son importantes, la situación de perdida en el nivel económico influye de forma negativa en el pronóstico de la readaptación. Pero por otro lado el apoyo económico de la legislación social puede tener en ciertos casos consecuencias negativas. Las indemnizaciones y las pensiones pueden facilitar la instalación en la enfermedad y evitar readaptarse a una vida activa y de ejercicio profesional.

Tras la reincorporación al trabajo no es infrecuente que el enfermo crónico se esfuerce en hacer olvidar a los demás su defecto con reacciones de compensación o de sobrecompensación. La reacción de compensación se traduce en el trabajo en un aumento del rendimiento y la eficacia y pretende en último término que el paciente llegue a sentir que el grupo le considera normal. Cuando el sujeto desea no tan solo pasar desapercibido, haciendo las cosas como los demás, sino que busca hacerse notar realizándolas mejor que los demás, a menudo en el campo influido por su invalidez, estamos ante una reacción de sobrecompensación. Las reacciones de compensación suelen ser exitosas en cambio las reacciones de sobrecompensación, con un gran componente neurótico implícito, suelen conducir al fracaso adaptativo.

COMORBILIDAD PSIQUIATRICA DE LAS ENFERMEDADES
CRONICAS

En los pacientes que acuden a una consulta de un médico general por una enfermedad médica la presencia de patología psiquiátrica suele ser frecuente. Se ha estimado que el 40% de estos pacientes refieren disestrés psíquico, entendido éste como síntomas de tensión psicológica no asociados a una pérdida en el funcionamiento habitual del sujeto, y un 25% presentan un trastorno psiquiátrico específico. Las tasas de morbilidad psiquiátrica en enfermedades médicas de tipo crónico varían según el segmento de la población evaluado (general, ambulatoria, hospitalaria), la metodología empleada y las características del sistema sanitario en que se realiza la evaluación. De forma genérica se puede considerar que entre un 20 y un 50% de los pacientes crónicos presentan problemas psiquiátricos, siendo estas tasas superiores para los pacientes hospitalizados, por la mayor severidad de sus procesos, que para los pacientes de la población general (7).

En relación con la morbilidad psiquiátrica se pueden considerar tres tipos de enfermedades médicas de tipo crónico (7):

­ Enfermedades médicas crónicas con una morbilidad psiquiátrica elevada (SIDA, enfermedades neurológicas).

­ Enfermedades médicas crónicas con morbilidad psiquiátrica moderada (enfermedades cardiovasculares, respiratorias, oncológicas).

­ Enfermedades médicas con una morbilidad psiquiátrica parecida a la población general (diabetes mellitus, hipertensión arterial).

Algunos grupos de enfermedades han sido descritas en distintas categorías por diferentes autores. Así, Wells refiere tasas de frecuencia cercanas a las del grupo 3 para las enfermedades reumáticas (14), mientras que Seguí encuentra tasas próximas al grupo 2.

El exceso de morbilidad psiquiátrica en pacientes afectos de SIDA y enfermedades neurológicas puede atribuirse a la propia enfermedad de base, a la severidad y escaso tratamiento de muchos de estos cuadros y, en el caso del SIDA, a las características de la población de riesgo en algunos países y a la escasa aceptación social. En lo que respecta a las enfermedades del segundo grupo, el exceso de morbilidad psiquiatrica es moderado y resulta explicable por el impacto psíquico y físico de estos trastornos. La morbilidad psiquiátrica que aparece en concomitancia con procesos diabéticos e hipertensión arterial se equipara a la de la población general (en torno al 20% según Wells) previsiblemente por el esfuerzo informativo y las campañas de control y seguimiento instauradas por los sistemas sanitarios que promueven una mejor aceptación y adaptación tras su diagnóstico.

La mayoría de los estudios efectuados coinciden en señalar una distribución similar para morbilidad psiquiátrica que aparece al estudiar a pacientes con enfermedades médicas crónicas, siendo los trastornos afectivos los más frecuentes seguidos de los trastornos orgánico cerebrales, abuso de sustancias, trastornos de la personalidad y por último, como menos frecuentes, los trastornos psicóticos (15).

En los enfermos médicos crónicos los porcentajes de aparición de sintomatología afectiva van a variar, según autores, desde un 30 a un 60% siendo los síntomas de aparición más frecuente astenia, cefalea, humor depresivo, sintomas ansiosos, lumbalgias inespecíficas e insomnio. A la hora del diagnóstico psiquiátrico nos enfrentamos con varios problemas; por un lado el solapamiento entre síntomas de los procesos crónicos y sintomatología depresiva puede conducir a una sobreestimación del proceso afectivo, o a considerar la sintomatología como propia de la enfermedad crónica o de su tratamiento (16). Por otro lado, muchos médicos consideran, de forma equivocada, que la aparición de sintomatología depresiva en pacientes con enfermedades graves es normal y que por lo tanto no debe de tratarse (l7).

Los trastornos psiquiátricos que se pueden diagnosticar de una forma más habitual son los trastornos adaptativos con síntomas emocionales y los trastornos distímicos, seguidos de los trastornos por ansiedad (sobre todo trastorno por ansiedad generalizada) y en menor medida la depresión mayor. No es infrecuente la coexistencia de un trastorno afectivo menor y un cuadro de ansiedad generalizada.

Los trastornos orgánico cerebrales constituyen una segunda causa de consulta psiquiátrica en estos pacientes. Esta patología depende en gran medida de la naturaleza del proceso y también de la edad del paciente. En pacientes afectos de SIDA las tasas de deterioro orgánico son elevadas (entre el 30 y el 90% según autores) sin embargo no todos estos pacientes cumplen criterios para ser diagnosticados de trastorno orgánico cerebral, limitándose este diagnostico según distintos trabajos del 5 al 25% (18). Estos porcentajes se elevan en los pacientes oncológicos y neurológicos y son sensiblemente menores en diabéticos e hipertensos.

Uno de los riesgos importantes a los que están sometidos estos pacientes, en contraposición al problema de la adherencia terapéutica, es el de conductas abusivas de tóxicos y sobre todo de medicación analgésica y psiquiátrica. Los estudios que intentan demostrar la prevalencia de alcoholismo en este tipo de pacientes son contradictorios encontrándose en algunos casos tasas menores que en la población general (19) y en otras cifras bastante más elevadas (Cirera y Vilalta). Sin embargo, las conductas adictivas a los distintos tipos de medicación son relativamente frecuentes y se ven favorecidos por los siguientes factores: 1) Importante patología afectiva oculta que escapa del control psiquiátrico adecuado y que frecuentemente se acompaña de automedicación por parte del propio paciente. 2) La concomitancia de muchos de estos procesos con sintomatología dolorosa. 3) El incorrecto control por parte del médico que atiende al sistema afecto y desatiende al "paciente" enfermo.

Si bien es verdad que se han descrito una mayor frecuencia de aparición de cuadros psicóticos en relación con determinadas patologías como en el caso del SIDA, los cuadros psicóticos no son más frecuentes en los pacientes crónicos que en la población general. En este aspecto no podemos tampoco olvidar que reagudizaciones y descompensaciones de algunas de estas enfermedades pueden cursar con cuadros delirantes orgánicos con alucinaciones vívidas e inducibles que van a corresponder a un trastorno de delirium.

Existen otros muchos trastornos psicopatológicos, de difícil catalogación según las clasificaciones internacionales en uso, y que suelen ser considerados como trastornos adaptativos, aunque dadas las características propias de cada uno de ellos convendría adecuar el diagnóstico a una mayor diferenciación. En este sentido se han descrito en las enfermedades crónicas la disforia alérgica, la rumiación patológica, la reacción catastrófica ante el diagnóstico, las reacciones de pseudoduelo, la reacción al alta y en pacientes oncológicos que van a ser sometidos a quimioterápia, un cuadro de disforia anticipatoria, nauseas, vómitos e inmunodepresión

POSIBILIDADES TERAPEUTICAS

La finalidad última de la actuación médica será no solo estabilizar la progresión de la enfermedad con el control de la "nosos", sino el abolir el padecimiento, la "infirmitas", procurando situar al enfermo crónico en un lugar activo dentro de la sociedad. De este modo, la actuación terapéutica deberá enfocarse por un lado en el defecto físico de la afección somática y por otro en las resistencias de tipo psicológico que van a constituir un serio obstáculo para la readaptación. Asimismo debe tenerse en cuenta que aunque el aparente déficit físico o incapacidad es una realidad objetiva, en buena medida depende de la conciencia que el paciente tiene de él.

Por lo tanto, ante un enfermo crónico, desde un diabético a un gran minusválido físico, la actitud médica debe integrar: a) la relación médico enfermo como neutralizante de los reacciones psicológicas inadecuadas e instrumento de rehabilitación moral; b) una labor rehabilitadora para rehacer al máximo el estado anatómico, fisiológico y de funcionamiento original; c) otra educacional con objeto de enseñar al paciente los cuidados y aspectos a tener en cuenta en su enfermedad. Estos diferentes abordajes van a precisar la colaboración de un equipo multidisciplinar en el que el paciente sienta la figura un médico como director de todo el proceso médico y rehabilitador. El será quien le guíe entre los distintos terapeutas, quien atienda a sus quejas más íntimas, la persona indicada para orientar a la familia y comprender las dificultades que se la van a plantear en la sociedad a partir de ahora.

LA RELACION DEL MEDICO CON EL PACIENTE CRONICO

El encuentro del médico con el hombre enfermo y la relación que se desarrolla entre ambos es lo que forma la base sobre la que crece la acción médica. Según Freiherr este encuentro tiene un claro valor comunicativo y en él se pueden distinguir tres grados de sentido que tienen entre sí una relación dialéctica:

­ Grado de inicio de la relación. Es un grado de sentido elemental-simpatético en el que el médico es llamado por la necesidad del que busca el encuentro.

­ Un grado de enajenamiento de la relación, que esta constituido por el pensar, planear y obrar médico. Sería, por tanto, un grado diagnóstico terapéutico.

­ Un grado personal de la relación de compañerismo entre médico y enfermo.

La búsqueda del paciente en el médico esta dirigida por la necesidad del primero de encontrar a alguien sobre quien concretar la esperanza de su curación. El médico va a estar en disposición de prestar ayuda a estos pacientes por sus conocimientos técnicos y por la posición que su figura ocupa a los ojos del paciente. Desde una visión dinámica el médico va a encarnar a los padres de su infancia. Las circunstancias objetivas de la identificación médico paciente son tales que esta actitud se produce casi de forma automática e invariable. El médico es tan grande (social e intelectualmente) como lo fue el padre a los ojos del niño, ocupa una posición de autoridad y su función es la de prestar ayuda (20). Por esto mismo el médico polariza gran parte de las reacciones afectivas de los enfermos. En el paciente crónico, estos movimientos afectivos profundos van a configurar una actitud ambivalente hacia su médico: el médico es alguien a quien necesitan y necesitarán toda su vida y sin embargo es alguien que no consigue curarlos.

Por lo tanto la actitud del médico va a desempeñar un papel determinante en la estructura de la reacción ante la enfermedad crónica. El enfermo se puede abandonar a la desesperación o conservar una firme esperanza de curación según el tipo de médico que encuentre.

La personalidad del médico va ha influir notablemente en esta relación. Por una parte determina el estilo de su ejercicio, que se manifestará en ]as decisiones terapéuticas y en todos los aspectos de sus relaciones con el paciente. Por otro lado estaría lo que Balint ha denominado función apostólica del médico, que viene a ser la idea vaga pero casi inquebrantable que tienen todos los médicos del comportamiento que deben adoptar los pacientes cuando están enfermos. Esta idea aunque no sea explícita y concreta posee un poder inmenso e influye practicamente en cada detalle del trabajo del médico con sus enfermos. Ante una misma enfermedad, un paciente puede suponer que su médico, con una imagen omnipotente, será capaz de actuar casi de forma mágica para obtener su curación ,adoptando pues una actitud pasiva, y otro que es tratado por un terapeuta que se presentó como colaborador y un apoyo para su curación, puede que participe en esta mediante su propio esfuerzo personal (9).

En conclusión, aunque la sola influencia del médico, sin tener en cuenta sus decisiones terapéuticas específicas, puede modificar las reacciones de miedo y ayudar a incrementar la certeza de poder afrontar la enfermedad, este debe procurar que el enfermo colabore en el tratamiento, confiándole una cierta participación en los logros de su evolución

LA REHABILITACION DEL PACIENTE CRONICO

El término rehabilitación, en sentido estricto, significa habilitar o restituir de nuevo a una persona o cosa a su antiguo estado. Este término llevado a la medicina podría conformarse mejor como el de tratar de habilitar, restituir o restablecer haciendo así referencia a que lo que se persigue no es solamente la recuperación absoluta, sino la reparación en todo o en parte de lo disminuido o deteriorado, dándole al paciente un nuevo brío físico y una serenidad moral con la que dominar sus emociones y ponerle en condiciones de ocupar de nuevo, dignamente, un puesto en la sociedad.

Así entendida, una rehabilitación eficaz precisará contemplar al paciente en todas sus dimensiones humanas (física, psicológica y social) y considerar todos los factores que intervienen en la enfermedad y su tratamiento. Consistirá por tanto en un conjunto de intervenciones físicas, conductuales, dinámicas, cognitivas y sociales que deben tener en cuenta las características de cada paciente en particular y la posibilidad de realizar reajustes en su ejecución en función de los cambios en el curso de la enfermedad y los objetivos del tratamiento.

El enfoque de la intervención psiquiátrica rehabilitadora, en los procesos crónicos, exigirá, por tanto, abordar la patología psiquiátrica reactiva o desencadenada por la enfermedad en sí y presentar los recursos psicológicos de los que se dispone para afrontar adaptativamente la reintegración social completa. Por otro lado deberá estar orientada a enseñar habilidades para hacer frente a la situación y en último término, enseñar a que se acepten las limitaciones físicas y emocionales de un trastorno crónico. Weisman y Sobel analizaron las formas de enfrentarse bien en los pacientes con cáncer y propusieron el siguiente planteamiento (21):

­ Identificar los sentimientos primarios sobre la lesión, pero evitando convertirlos en el centro de la terapia.
­ Definir una jerarquía con los problemas que se enfrenta el paciente.

­ Producir una jerarquía de metas deseadas y soluciones.

­ Dirigir el trabajo con mucha flexibilidad hacia esas metas evitando posiciones de todo o nada.

En conclusión, teniendo en cuenta todos los factores que a lo largo del capítulo hemos puesto en relación con la enfermedad crónica, el enfoque multidisciplinario en los programas rehabilitadores para pacientes crónicos debe considerar fulndamental que el paciente mantenga un papel activo que debe desempeñar como colaborador y partícipe de su propia rehabilitación (2).

EDUCACION SANITARIA DE PACIENTES CRONICOS

La OMS, desde la declaración de Alma-Ata, da especial importancia a la educación sanitaria y define que esta deberá ir encaminada a aumentar la capacidad de los individuos y de la comunidad para participar en la acción sanitaria y la autorresponsabilidad en materia de salud, y a fomentar un comportamiento higiénico, en particular en materia de salud de la familia y nutrición, higiene del medio, estilos de vida sanos y prevención y lucha contra las enfermedades. Por tanto, el último objetivo de la educación en los pacientes es conseguir cambiar comportamientos inadecuados. Para ello será prioritario una actitud favorable por parte de la persona, con motivación suficiente como para poder aceptar el mensaje educativo. Conjuntamente debe existir un apoyo del medio social, laboral, etc... en que se mueva el sujeto.

En los pacientes crónicos la educación sanitaria quedará englobada en los términos de prevención secundaria y terciaria. Sus objetivos prioritarios serán de un lado la participación activa del propio paciente en el control y recuperación de su enfermedad y de otro. la eliminación de comportamientos, el cambio de estilo de vida o hábitos que constituyan factores de riesgo y las recomendaciones acerca de los tratamientos.

La relación médico-paciente nos va a permitir explotar todas sus potencialidades comunicativas, con lo que convierte a este médico y a su equipo de Atención Primaria en el ámbito físico donde mejor rendimiento pueden dar los programas educativos.

Estos han de procurar ir orientados específicamente a los pacientes según la naturaleza de su padecimiento, y deben de tener en cuenta su nivel sociocultural y de conocimientos previos acerca de la enfermedad y las características demográficas y clínicas. En general las actividades educativas pueden realizarse de forma individual o en grupo. La educación individual se realiza en la consulta y siempre es necesaria, especialmente en el periodo del postdiagnóstico y en ]os momentos de estrés o descompensación. Debe de proporcionar los conocimientos imprescindibles para cada paciente y debe de ayudar a detectar y resolver los problemas psicológicos y sociales que puedan inferir en el cuidado y control de la enfermedad.

La educación en grupo permite economizar personal y tiempo, favorece la socialización de experiencias y al igual que la relación médico-paciente puede ser en sí misma terapéutica. Al igual que en el caso individual, los resultados o el impacto del programa deben evaluarse teniendo en cuenta los periodos previamente determinados.

DOLOR CRONICO

Estudiar el dolor implica atender de forma integral a sus aspectos físicos y psicológicos. Ambos han sido plasmados por las distintas culturas en expresiones linguísticas que les permitiesen comunicar una vivencia tan íntima. Así, la variedad de términos con que a los griegos podían definir las sensaciones dolorosas apoya la importancia que daban a esta faceta de sus vidas. Entre ellos unos se refieren al dolor físico de distinto origen o cualidad (Algos, Odyne, Lipe) y otros al dolor de sentido espiritual y de origen psicológico (Achos, Ponos, Kedos). De esta forma los griegos diferenciaban ambos conceptos aunque con el paso del tiempo existe un paso de significados concretos a significados abstractos y genéricos. Los romanos van a fusionar en un significante (dolor, dolus) los significados de dolor físico y psíquico por tener ambos el mismo sentido de aflicción o sentimiento desagradable.

Breuer y Freud en su publicación "Estudios sobre la histeria" (1895) (22) reconocen el sufrimiento del dolor como un modo de expresión del malestar psicológico. Engel cree que el dolor crónico provee un camino aceptable a los individuos para poder afrontar sus propias agresiones, y aporta un grupo de pacientes con tendencia al dolor quienes buscan el dolor como una forma de autocastigo (23).

Es aceptado que en el dolor convergen factores físicos y psicológicos. La vivencia que tienen distintas personas ante un mismo estímulo nociceptivo es diferente, depende de un umbral que a su vez está precisado por la constitución (nocirreceptores, sistema nervioso...) y por complejos determinantes psicológicos (24). Puede existir dolor sin causa nociceptiva aparente en cuya génesis se impliquen fundamentalmente mecanismos psicológicos. De otro lado, un dolor importante o mantenido puede ser causa de otros trastornos psicológicos importantes. Este doble enfoque del dolor es reconocido en la definición que propone la Internacional Association for the Study of Pain (IAPS):

"El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión real o potencial de los tejidos, o descrita en términos de tal daño (25).
De esta definición se pueden desprender las siguientes características:

· El dolor es un síntoma y a diferencia de los signos nos aporta una información subjetiva según lo relate el sujeto.

· El dolor no puede ser estimulado ex novo por un esfuerzo de la imaginación del propio paciente. Por tanto, no existe el dolor imaginado. El dolor siempre es real y en él incluimos el concepto de dolor psicógeno.

· No existe necesariamente una correlación cuantitativa entre la intensidad de la experiencia emocional dolorosa y la cantidad de lesión hística que supuestamente la provoca.

· Hay asociación entre los elementos de la experiencia sensorial y un estado afectivo aversivo.

· Considera parte intrínseca de la experiencia de dolor la atribución de significado a hechos sensoriales desagradables.

Existen múltiples clasificaciones del dolor atendiendo a distintos aspectos (cualidad, connotaciones específicas, etc.). Etiopatogénicamente podemos categorizar el dolor según sea de origen central, de origen periférico por estimulación de nociceptores o por un mecanísmo psicológico, el dolor psicógeno.

El dolor central, que es sinónimo de dolor por desaferentización y de dolor neuropático. Es un dolor ardiente, vivamente sensible caracterizado por un comienzo retardado tras la lesión inicial, con exacerbaciones paroxísticas espontáneas, distribución no anatómica, zonas desencadenantes y un cambio en el umbral sensorial, por ejemplo, anestesia, alodinia, hiperalgesia o hiperestesia.

El dolor nociceptivo es producido por la estimulación de las fibras sensoriales Ad o C, por estimulación de los receptores periféricos del dolor ante estímulos mecánicos, térmicos o químicos. La estimulación de estas fibras puede producir un dolor repentino pero usualmente es autolimitado y de corta duración.

Dolor psicógeno. Las situaciones emocionales pueden producir dolor, un dolor que hace sufrir tanto como el de una herida por arma blanca. Es igualmente cierto que la gravedad del dolor resultante de una herida o un tumor puede aumentar o disminuir en función de la aprensión del paciente. Se produce en sujetos personalmente predispuestos con reacciones exageradas a mínimos estímulos o en aquellos en los que se produce somatización frecuente de conflictos intrapsíquicos o relacionales. Esto último se conoce como fenómeno de magnificación del dolor (26).

DEFINICION DEL DOLOR CRONICO

Se define al dolor crónico como aquel dolor persistente o intermitente que dura más de seis meses sin que responda a las medidas convencionales de tratamiento. El dolor crónico va siempre acompañado de alteraciones psíquicas concomitantes.

Aparentemente no cumple ninguna función definida, sino que es parte de la enfermedad o la enfermedad misma, globalmente considerada. Genera sentimientos de impotencia, desesperación y/o absurdidad. Provoca modificaciones en el estilo de vida de la persona que lo padece (reducción en el nivel de actividad, cambio en los patrones de sueño, modificaciones laborales) y cambios en el ambiente familiar (p. ej. relaciones basadas en la asistencia y cuidados).

Al dolor crónico se añaden como factores determinantes la tensión emocional, la constricción vascular, las alteraciones viscerales y la posible liberación de sustancias intermediarias como mantenedoras de la situación dolorosa.

El dolor de larga duración es difícil de valorar debido sobre todo a las limitaciones de nuestro esquema de dolor. La mayor parte de lo que aprendemos sobre el dolor en la facultad de medicina está basado en el concepto del dolor agudo. El paciente con dolor agudo gime, se retuerce, pide ayuda y presenta todo el aspecto de sentir una gran angustia. Quien está cerca de alguien con dolor agudo siente la necesidad de urgente de ayudar. Cuando el dolor persiste durante días y semanas, el individuo se adapta a él, a menudo sin darse cuenta de que se esta adaptando. Esta adaptación significa que el dolor se convierte en soportable, sin que parezca cambiar en intensidad. Como sucede esto es algo que no se conoce bien. El paciente aprende a acomodarse al dolor, de modo que puede aparecer en público sin hacer que los que le rodean se sientan incómodos. Esto hace que el médico dude de la veracidad del paciente como informador y el enfermo se encuentra entonces obligado a demostrar que siente dolor. Este esfuerzo va a determinar una conducta encaminada a reflejar la presencia de nocicepción que se denomina conducta de dolor, sien (lo labor del psiquiatra el intentar distinguir entre las conductas de dolor normales y las patológicas.

El dolor crónico puede plantear una serie de problemas específicos que según Melzzack y Wall van más allá de los aspectos clínicos. El concepto de cronicidad deriva en la necesidad de cambios adaptativos que intentan paliar las incapacidades e invalideces, o que se corresponden a problemas concurrentes, y que pueden convertirse en factores etiológicos o mantenedores del cuadro de dolor crónico.

Desde el punto de vista del análisis psicológico el dolor crónico constituye un cuadro complejo, definido por la presencia de un conjunto de problemas específicos entre los que encontrarían según (Sternbach, Bonica, Melzack y Wall, 1988):

· Dificultad para describir y discriminar los elementos del cuadro clínico. La información de que dispone y que proporciona el paciente es confusa y ambigua.
· Deterioro de las habilidades de comunicación e inadecuadas pautas de relación interpersonal o habilidades sociales. En la interacción social, predominan los repertorios comunicativos relacionados con el dolor.

· Reducción en el nivel de actividad física y consiguientemente en el nivel de actividad funcional. Existen deficientes repertorios de habilidades en diversas esferas adaptativas, por falta de aplicación.

· Percepción del fracaso de los recursos terapéuticos tanto profesionales como controlados por el paciente y escasa confianza de que pueda encontrar un remedio eficaz.

· Abuso y posible dependencia de los narcóticos y psicofármacos.

· Alteraciones del humor y estados de ánimo con tendencia a la depresión.

· Trastornos del sueño y deficiente calidad reparadora del mismo.

· Abandono del trabajo y los consiguientes problemas de contacto y de relación social, además de económicos.

· Modificaciones en el ambiente familiar, con relaciones familiares basadas en la asistencia y los cuidados del paciente

MODELOS PSICOBIOLOGICOS MULTIDIMENSIONALES DEL DOLOR

La relación entre la percepción del dolor y los impulsos aferentes del nervio de los nociceptores está controlada por el SNC. El umbral, la intensidad, la calidad, el curso en el tiempo y la localización del dolor percibido están determinados por los mecanismos del SNC, de los cuales el input nociceptivo es solo un factor. El dolor es una percepción del SNC y aunque existe alguna relación entre la sensación primaria y la percepción secundaria esta no es de ninguna manera lineal o directa. No se puede afirmar que cuanto mayor sea la cantidad de tejido lesionado mayor es el efecto psicológico. Intervendrán otros factores tanto fisiológicos como psicológicos. Este modo de dolor recurre a la psicología de la percepción, l apsicofarmacología de los circuitos cerebrales del dolor y la conducta del sistema límbico como moneda corriente de los planteamientos psiquiatricos del paciente con dolor (27).

La necesidad de integrar todos los fenómenos implicados en la percepción del dolor llevó a proponer a distintos autores modelos que en un principio fueron lineales, pero quedaron desechados por modelos más complejos, los modelos multidimensional

TEORIA DEL CONTROL DE LA COMPUERTA (Melzack y Wall 1968) (28)

Es un modelo de base neurofisiológica de modulación nociceptiva que se ampliará sin que pierda vigor con el descubrimiento de los opiáceos endógenos.

Según ella, tres son los elementos fundamentales que interactuan en la elaboración de la experiencia álgica, y cada uno de ellos tiene un sustento neuroanatómico determinado.

Elemento sensorial-discriminativo

Va a estar constituido por la información de la cualidad, intensidad y localización del dolor que es el resultado de la transmisión nociceptiva por los sistemas espinales de conducción rápida (fibras d tipo A, láminas I y V del asta medular dorsal, vía espinotalámica anterior, terminando en áreas talámicas y sensoriales somáticas).

Elemento motivacional-afectivo

Tienen su sustrato anatómico en las vías de transmisión lenta del dolor (fibras tipo C, neuronas de las láminas II y III, vía espinotalámica anterior terminando en los núcleos intralaminares del tálamo). Su misión es categorizar el dolor como desagradable creando un estado afectivo y de excitación, estimulando las reacciones de urgencia, defensa y rechazo destinados a liberar a la persona del estímulo doloroso.

Elemento cognitivo-evaluador

Con base funcional en la corteza cerebral, modularía la percepción álgica con la participación de procesos atencionales, de aprendizaje, de memoria de sucesos anteriores y contextos socioculturales.

MODELO DE LOESER (1980) (29)

Según la formulación de este autor se podrían diferenciar cuatro niveles que se sucederían según una jerarquía cronobiológica. Estos niveles serían: nocicepción, dolor, sufrimiento y conductas de dolor.

Nocicepción

Sería un termino neurofisiológico que se refiere a los mecanismos neurológicos mediante los cuales se detecta un estímulo lesivo (mecánico, térmico o químico).

Dolor

Según Loeser (1980) es la experiencia sensorial provocada por la percepción de la nocicepción.

Sufrimiento

Quedaría definido como aquella respuesta afectiva negativa, generada en los centros nerviosos superiores por el dolor y otras situaciones desagradables.

Conducta de dolor

Así se denomina a todo tipo de conducta generada por el individuo, habitualmente considerada indicativa de nocicepción, que comprende el habla, la mímica, la búsqueda de atención y asistencia médica, el consumo de fármacos y la inactividad entre otros.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PERCEPCION Y EXPRESION
DEL DOLOR CRONICO

PROPIOS DEL SUJETO

Predisposición congénita. Se mueve entre los polos de la indiferencia congénita al dolor y la disminución congénita del umbral doloroso y va influir en la percepción dolorosa de los estímulos dolorosos siendo en un caso nula y en otro excesiva.

Personalidad del sujeto. En el caso del dolor agudo la influencia los factores de personalidad es prácticamente nula. Sin embargo, la relación entre la personalidad y dolor crónico ha sido puesto de manifiesto en múltiples ocasiones. la personalidad del paciente es un determinante importante en la captación, en cuanto a la intensidad y calidad del dolor, y en la expresión de la situación dolorosa pudiendo afectar a la comunicación (lenguaje, mímica del dolor y respuestas motoras).

Los enfermos con rasgos obsesivos presentan un alto grado de exigencia y minuciosidad que llegan a poner a prueba la paciencia del personal sanitario. Los pacientes con rasgos histéricos tienden a exagerar los síntomas, no tolerando el dolor y volviéndose más manejadores y exigentes, con una forma de expresión exagerada rayando a veces en la simulación. Los sujetos que tienen una personalidad marcadamente hipocondriaca manifiestan sistemáticamente dolor ante la más mínima señal disfuncional que detectan. Bond ha constatado que los pacientes con rasgos ciclotímicos presentan aumento de los niveles de dolor durante la fase depresiva y por el contrario hay una ligera disminución de las conductas dolorosas durante la fase eufórica.

Una personalidad pasiva, con baja autoestima, adoptará ante el dolor crónico una postura dependiente y con frecuencia presentará unos umbrales álgicos y una tolerancia al dolor bajos.

Conductas de aceptación se pueden observar tanto en individuos que buscan una ganancia secundaria o el placer implícito (masoquistas)
patoco
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